Об утверждении форм заявлений о предоставлении и переоформлении лицензий, а также уведомлений, предписаний, выписок из реестров лицензий и других документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" — действующая редакция, полный текст

Приказ Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 17.11.2006 г. № 659 (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 2007 г., № 6)

По cоcтоянию на 08.07.2026 г.

П Р И К А З

Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 17 ноября 2006 г. N 659

Утратил силу 01.03.2009 - Приказ Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 11.01.2009 г. N 2

Об утверждении форм заявлений о предоставлении и переоформлении лицензий, а также уведомлений, предписаний, выписок из реестров лицензий и других документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности"

Зарегистрирован Минюстом России 28 декабря 2006 г. Регистрационный N 8697

(В редакции приказов Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 28.06.2007 г. N 358; от 30.11.2007 г. N 624)

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) приказываю: Утвердить формы документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования деятельности по тушению пожаров, деятельности по производству работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений и деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов, согласно приложениям N 1-24. (В редакции Приказа Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 28.06.2007 г. N 358)

Министр С.К.Шойгу

_____________

Приложение N 1 к приказу МЧС России от 17.11.2006 N 659

(В редакции Приказа Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 30.11.2007 г. N 624)

Форма заявления о предоставлении лицензии для юридического лица

________________________________________________ (руководителю федерального органа лицензирования ________________________________________________ в области пожарной безопасности)

З А Я В Л Е Н И Е о предоставлении лицензии (для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________ (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации) адрес места нахождения ____________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______ ___________________________________________________________________ почтовый адрес ____________________________________________________ телефон ____________, телефакс _____________, e-mail ______________ организационно-правовая форма _____________________________________ основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) _____________________, серия свидетельства ___________ N _______________, выданного "__" _____________ 20__ г.

ИНН _________________, серия свидетельства ___________, N _________ выданного "__" _____________ 20__ г. в лице ____________________________________________________________ (должность руководителя, Ф. И. О.) просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________________________________________________________________ (указать вид и состав деятельности) ___________________________________________________________________ С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на __________ л.

________________________ _______________ ________________________ (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М. П.

_____________

Приложение N 2 к приказу МЧС России от 17.11.2006 N 659

Форма заявления о предоставлении лицензии для индивидуального предпринимателя

З А Я В Л Е Н И Е о предоставлении лицензии

Заявитель ____________________________________________________ (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) данные документа, удостоверяющего личность: наименование документа __________________ серия ______ N __________ кем выдан _________________________________________________________ дата выдачи "__" ___________ г. проживающий _______________________________________________________ (адрес места жительства) почтовый адрес ____________________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______ ___________________________________________________________________ телефон _____________, телефакс ____________, e-mail ______________ основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) _________________________, серия свидетельства _________, N __________, выданного "__" __________ г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________ серия свидетельства ________, N _______, выданного "__" ________ г. просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___ ___________________________________________________________________ (указать вид деятельности) С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на _______ л.

_________________________ __________________ (фамилия и инициалы) (подпись) М. П.

_____________

Приложение N 3

Форма поручения о проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий

____________________________ (наименование подразделения) ____________________________

П О Р У Ч Е Н И Е N __________ о проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий

В соответствии с __________________________________________________ (указывается нормативный правовой акт, регламентирующий ___________________________________________________________________ конкретный лицензируемый вид деятельности) федеральный орган лицензирования в области пожарной безопасности

поручает провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (указывается наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) Адрес места нахождения ____________________________________________ Почтовый адрес ____________________________________________________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________ ___________________________________________________________________ тел. _______________________________ вх. N ________ от ________________ г. обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по _____________________________________ (указать вид деятельности)

Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом _____________ не позднее "__"______________ г., почтой - в установленном порядке.

________________________ _______________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М. П. исп. ______________ тел. ______________

______________

Приложение N 4

Форма распоряжения о проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности

___________________________________________________________________ (наименование территориального органа МЧС России) ___________________________________________________________________

Р А С П О Р Я Ж Е Н И Е

"__"______________ г. город ______________ N _____________

о проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности

В целях проверки возможности выполнения юридическими лицами (индивидуальными предпринимателями) - соискателями лицензии МЧС России лицензионных требований и условий в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" поручаю: ___________________________________________________________________ (должность лица (лиц), уполномоченного на проведение мероприятия, фамилия и инициалы) ___________________________________________________________________ в период с "__"________________ г. по "__"________________ г. провести проверку возможности выполнения __________________________ (наименование юридического лица ___________________________________________________________________ (индивидуального предпринимателя) лицензионных требований и условий по ______________________________ (указать вид деятельности) ___________________________________________________________________

________________________ _______________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Телефон доверия __________________

_____________

Приложение N 5

Форма уведомления о предстоящей проверке соискателя лицензии

______________________________________ (руководителю проверяемой организации, ______________________________________ индивидуальному предпринимателю) ______________________________________ (Ф. И. О., адрес)

У В Е Д О М Л Е Н И Е о предстоящей проверке соискателя лицензии

Настоящим уведомляю, что в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и _____________________________________________ (указывается нормативный правовой акт, ___________________________________________________________________ регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности) а также в соответствии с __________________________________________ (основание проверки) будет проведена проверка возможности выполнения ___________________ (наименование ______________________________________________________ лицензионных юридического лица или индивидуального предпринимателя) требований и условий по ___________________________________________ (указать вид деятельности)

Сроки проведения проверки с "__"___________ г. по "__"__________ г.

________________________ _______________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________ "__" ______________ 200_ г.

Телефон доверия ______________________

_____________

Приложение N 6

(В редакции Приказа Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 28.06.2007 г. N 358)

Форма акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по тушению пожаров

УТВЕРЖДАЮ _____________________ (должность) _____________________ (фамилия и инициалы) "__"______________ г. М. П.

___________________________________________________________________ (наименование территориального органа МЧС России)

А К Т проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по тушению пожаров

"__"______________ г. город ______________

На основании заявления _______________________________________ (наименование юридического лица или ___________________________________________________________________ фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии) Комиссия в составе:

1. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество)

2. ___________________________________________________________ в присутствии _____________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) провела оценку возможности выполнения работ по ____________________ (указать вид деятельности) юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) _______________ ___________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) В ходе проверки установлено следующее: Адрес места нахождения ____________________________________________ Почтовый адрес ____________________________________________________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________ ___________________________________________________________________ Телефон ______________________ факс ______________________________ Организационно-правовая форма _____________________________________ Руководитель предприятия __________________________________________ а) наличие у соискателя лицензии помещений, пожарной техники, средств связи, оборудования, инструмента и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании _________________________________________________________ б) наличие у руководителя юридического лица или у индивидуального предпринимателя (у руководителя их структурного подразделения, осуществляющего лицензируемую деятельность) высшего или среднего профессионального образования по специальности "пожарная безопасность" и стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет ______________________________ в) наличие у всех работников, состоящих в штате соискателя лицензии, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет ____ ___________________________________________________________________ г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников соискателя лицензии, участвующих в действиях, направленных на спасение людей, имущества и ликвидацию пожаров ____________________ д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет ____ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Выводы и предложения по результатам проверки: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Члены комиссии: ___________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество, подпись) ___________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество, подпись) ___________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

Один экземпляр акта на ______ листах получил.

"__"______________ г. ___________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Телефон доверия _____________________

_____________

Приложение N 7

Форма акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при производстве работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

УТВЕРЖДАЮ _____________________ (должность) _____________________ (фамилия и инициалы) "__"______________ г. М. П.

___________________________________________________________________ (наименование территориального органа МЧС России)

А К Т проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при производстве работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

"__"______________ г. город ______________

1. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество)

Выводы и предложения по результатам проверки: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Члены комиссии: ___________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество, подпись) ___________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество, подпись) ___________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

Один экземпляр акта на ______ листах получил.

"__"______________ г. ___________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Телефон доверия _____________________

_____________

Приложение N 8

Форма акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов

УТВЕРЖДАЮ _____________________ (должность) _____________________ (фамилия и инициалы) "__"______________ г. М. П.

___________________________________________________________________ (наименование территориального органа МЧС России)

А К Т проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов

"__"______________ г. город ______________

1. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество)

2. ___________________________________________________________ в присутствии _____________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) провела оценку возможности выполнения работ по ____________________ (указать вид деятельности) юридическим лицо (индивидуальным предпринимателем) ________________ ___________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) В ходе проверки установлено следующее: Адрес места нахождения ____________________________________________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________ ___________________________________________________________________ Почтовый адрес ____________________________________________________ Телефон ______________________ факс ______________________________ Организационно-правовая форма _____________________________________ Руководитель предприятия __________________________________________ а) соблюдение требований нормативных правовых актов и документов нормативно-технического характера, регламентирующих лицензируемую деятельность ________________________________________ ___________________________________________________________________ б) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной сигнализации, пожаротушения, дымоудаления, оповещения и управления эвакуацией), противопожарного водоснабжения, а также приборов и средств контроля за производственными процессами ______________________________________ ___________________________________________________________________ в) обеспечение проведения в установленный срок диагностики, испытаний, освидетельствования сооружений и технологических устройств, применяемых на пожароопасном производственном объекте __ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ г) содержание в соответствии с нормативными требованиями (строительными нормами и правилами, нормами и правилами пожарной безопасности) противопожарных разрывов и проездов между зданиями и сооружениями, а также путей эвакуации и эвакуационных выходов из зданий (помещений) ________________________________________________ ___________________________________________________________________ д) наличие плана эвакуации людей и действий персонала в случае возникновения пожароопасной ситуации или пожара ___________________ ___________________________________________________________________ е) наличие договора на обслуживание, заключаемого с формированием пожарной охраны, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие собственного формирования пожарной охраны, а также нештатного формирования пожарной охраны из числа работников юридического лица _____________ ___________________________________________________________________ ж) наличие договора на обслуживание, заключаемого с профессиональной аварийно-спасательной службой (формированием), а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие собственной аварийно-спасательной службы (формирования), а также нештатного аварийно-спасательного формирования из числа работников юридического лица - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект ___________________________________________ __________________________________________________________________ з) наличие фонда нормативных правовых актов и документов нормативно-технического характера, регламентирующих ведение работ

на пожароопасном производственном объекте _________________________ ___________________________________________________________________ и) обеспечение проведения экспертизы промышленной безопасности в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации в области промышленной безопасности, - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект ___________________________________________ ___________________________________________________________________ к) наличие договора страхования риска ответственности за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц и окружающей среде при эксплуатации опасного производственного объекта в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации _________________________________________________________ ___________________________________________________________________ л) организация и осуществление производственного контроля за соблюдением требований пожарной и промышленной безопасности на пожароопасном производственном объекте ____________________________ ___________________________________________________________________ м) ведение учета и анализ причин аварий и инцидентов на пожароопасном производственном объекте - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект ___________________________________________ ___________________________________________________________________ н) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации индивидуального предпринимателя и работников юридического лица в области пожарной и промышленной безопасности ______________________ ___________________________________________________________________ о) обеспечение проведения подготовки и аттестации работников юридического лица и индивидуального предпринимателя в области пожарной и промышленной безопасности ______________________________ ___________________________________________________________________ п) наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, сооружений и технических устройств, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности ________________________________________ ___________________________________________________________________ Выводы и предложения по результатам проверки: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Члены комиссии: ___________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество, подпись) ___________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество, подпись) ___________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

Один экземпляр акта на ______ листах получил.

"__"______________ г. ___________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Телефон доверия _____________________

_____________

Приложение N 9 к приказу МЧС России от 17.11.2006 N 659

Форма уведомления о предоставлении лицензии

_______________________________________________ (руководителю организации - соискателя лицензии _______________________________________________ (индивидуальному предпринимателю)

У В Е Д О М Л Е Н И Е о предоставлении лицензии

Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) __________________________________________________ (полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от ________________ г. N ___________ предоставляется лицензия (реестровый N __________) на осуществление деятельности ______________________________________________________ (указать вид деятельности) ___________________________________________________________________

В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" Вам необходимо произвести уплату государственной пошлины по следующим реквизитам: (УФК _________________ (для МЧС России), ИНН ______________________ р/с ________________ в ____________________, ОКАТО ________________ КПП _______________, БИК ______________, КБК _____________________) в размере ________________ (____________) руб.

____________________ ________________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М. П.

Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________

"___" _____________ г.

____________

Приложение N 10 к приказу МЧС России от 17.11.2006 N 659

Форма уведомления об отказе в предоставлении лицензии

У В Е Д О М Л Е Н И Е об отказе в предоставлении лицензии

Сообщаю, что _________________________________________________ (полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от _______________ г. N ____________ отказано в предоставлении лицензии на осуществление вида деятельности ___________________________________________________________________ (указать вид деятельности) ___________________________________________________________________ по следующим причинам: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Основание: Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности от __________________ г.

Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в лицензирующий орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа.

___________________ _____________ _______________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М. П.

Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________

"___" _____________ г.

_____________

Приложение N 11

Форма распоряжения о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности

___________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России) ___________________________________________________________________

Р А С П О Р Я Ж Е Н И Е

"__"______________ г. город ______________ N _____________

о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности

В целях контроля выполнения юридическими лицами (индивидуальными предпринимателями), имеющими лицензии МЧС России, лицензионных требований и условий, во исполнение ст. 6, 12 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", в соответствии со ст. 7 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)" ___________________________________________________________________ (должность лица (лиц), уполномоченного на проведение мероприятия, ___________________________________________________________________ фамилия и инициалы) в период с "__" ______________ г. по "__" ______________ г. провести проверку выполнения ______________________________________ (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) лицензионных требований и условий по ______________________________ (указать вид деятельности) имеющим лицензию МЧС России от "__" ______________ г. N ___________

________________________ _______________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Телефон доверия ______________________

_____________

Приложение N 12 к приказу МЧС России от 17.11.2006 N 659

Форма уведомления о предстоящей проверке лицензиата

_____________________________________ (руководителю проверяемой организации (индивидуальному предпринимателю) _____________________________________ (фамилия и инициалы руководителя) _____________________________________ (адрес проверяемой организации)

У В Е Д О М Л Е Н И Е о предстоящей проверке лицензиата

Настоящим уведомляю, что в соответствии со ст. 12 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 8 Положения о лицензировании деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 14 августа 2002 г. N 595, а также в соответствии с ________________ (основание проверки) будет проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий по лицензии N 3/______, выданной МЧС России ___________ г. ___________________________________________________________________ (наименование проверяемой организации)

Сроки проведения лицензионного контроля с "__" ____________ г. по "___" ___________ г.

______________________ ______________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________

"___" ___________ г.

Телефон доверия ___________________

_____________

Приложение N 13 к приказу МЧС России от 17.11.2006 N 659

Форма акта проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по тушению пожаров

УТВЕРЖДАЮ ______________________________ (должность) ______________________________ (фамилия и инициалы)

"___" ___________ г.

М. П.

А К Т проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по тушению пожаров

"___" _______________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от "__" ____________ г. N _________ Комиссией в составе:

1. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС) 2. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)

3. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС) проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ___________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) осуществляющим деятельность по тушению пожаров на основании лицензии МЧС России от "__" __________ г. N __________ В ходе проверки установлено следующее: Адрес места нахождения ____________________________________________ Почтовый адрес ____________________________________________________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______ ___________________________________________________________________ Телефон ___________________, факс _________________________________ Организационно-правовая форма _____________________________________ Руководитель предприятия __________________________________________ а) наличие у лицензиата помещений, пожарной техники, средств связи, оборудования, инструмента и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ___________________ б) наличие у руководителя юридического лица или у индивидуального предпринимателя (или у руководителя их структурного подразделения, осуществляющего лицензируемую деятельность) высшего или среднего профессионального образования по специальности "пожарная безопасность" и стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет ______________________________ в) наличие у всех работников, состоящих в штате лицензиата, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет __________________________________ г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников лицензиата, участвующих в действиях, направленных на спасение людей, имущества и ликвидацию пожаров _____________________________ д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет ____ е) выполнение лицензиатом требований в области лицензируемой деятельности, установленных нормативными правовыми актами и нормативно-техническими документами в соответствии со статьей 20 Федерального закона "О пожарной безопасности" _____________________ ж) соблюдение лицензиатом требований к предоставлению информации для государственного статистического учета пожаров и их последствий _______________________________________________________ з) применение лицензиатом при осуществлении лицензируемой деятельности продукции, соответствие которой нормативным требованиям подтверждено декларацией о соответствии или сертификатом соответствия _________________________________________

Акты проверки качества выполненных работ прилагаются _________

Выводы и предложения по результатам проверки<1>: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

______________________ ______________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ______________________ ______________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ______________________ ______________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Телефон доверия ________________ ____________ <1> В графе могут содержаться только следующие варианты выводов и предложений:

1. _______________________ лицензионным требованиям и условиям (наименование организации) соответствует. 2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями лицензионных требований и условий, а именно: __________ возбудить в отношении ____________________ дело об административном (наименование организации) правонарушении.

_____________

Приложение N 14 к приказу МЧС России от 17.11.2006 N 659

Форма акта проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при производстве работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

УТВЕРЖДАЮ ______________________________ (должность) ______________________________ (фамилия и инициалы)

"___" ___________ г.

М. П.

А К Т проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при производстве работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

"____" ____________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от "___" _____________ г. N ___________ Комиссией в составе: 1. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС) 2. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)

3. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС) проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ___________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) осуществляющим производство работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений на основании лицензии МЧС России от "__" ____________ г. N __________ В ходе проверки установлено следующее: Адрес места нахождения ____________________________________________ Почтовый адрес ____________________________________________________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______ ___________________________________________________________________ Телефон ____________________, факс ________________________________ Организационно-правовая форма _____________________________________ Руководитель предприятия __________________________________________ а) наличие у лицензиата помещений, оборудования, инструмента, технологической оснастки, средств измерений и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности, соответствующих установленным законодательством Российской Федерации требованиям и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании _______________________________________ б) наличие у всех работников, состоящих в штате лицензиата, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 50 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет __________________________________ в) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет ___________________________________________________________________ г) выполнение лицензиатом требований в области лицензируемой деятельности, установленных нормативными правовыми актами и нормативно-техническими документами в соответствии со статьей 20 Федерального закона "О пожарной безопасности" _____________________ д) применение лицензиатом при осуществлении лицензируемой деятельности продукции, соответствие которой нормативным требованиям подтверждено декларацией о соответствии или сертификатом соответствия _________________________________________

Акты проверки качества выполненных работ прилагаются _________

Телефон доверия ________________ ____________ <1> В графе могут содержаться только следующие варианты выводов и предложений: 1. _______________________ лицензионным требованиям и условиям (наименование организации) соответствует.

2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями лицензионных требований и условий, а именно: __________ возбудить в отношении ____________________ дело об административном (наименование организации) правонарушении.

_____________

Приложение N 15 к приказу МЧС России от 17.11.2006 N 659

Форма акта проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов

УТВЕРЖДАЮ ______________________________ (должность) ______________________________ (фамилия и инициалы)

"___" ___________ г.

М. П.

А К Т проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов

"____" ____________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от "__" ____________ г. N _________ Комиссией в составе: 1. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС) 2. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)

3. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС) проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ___________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) осуществляющим эксплуатацию пожароопасных производственных объектов: _____________________ на основании лицензии МЧС России от "__" ____________ 200_ г. N ________ В ходе проверки установлено следующее: Адрес места нахождения ____________________________________________ Почтовый адрес ____________________________________________________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______ ___________________________________________________________________ Телефон ___________________, факс _________________________________ Организационно-правовая форма _____________________________________ Руководитель предприятия __________________________________________ а) соблюдение требований нормативных правовых актов и документов нормативно-технического характера, регламентирующих лицензируемую деятельность ________________________________________ б) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной сигнализации, пожаротушения, дымоудаления, оповещения и управления эвакуацией), противопожарного водоснабжения, а также приборов и средств контроля за производственными процессами ______________________________________ ___________________________________________________________________ в) обеспечение проведения в установленный срок диагностики, испытаний, освидетельствования сооружений и технологических устройств, применяемых на пожароопасном производственном объекте __ ___________________________________________________________________ г) содержание в соответствии с нормативными требованиями (строительными нормами и правилами, нормами и правилами пожарной безопасности) противопожарных разрывов и проездов между зданиями и сооружениями, а также путей эвакуации и эвакуационных выходов из зданий (помещений) ________________________________________________ ___________________________________________________________________ д) наличие плана эвакуации людей и действий персонала в случае возникновения пожароопасной ситуации или пожара ___________________ ___________________________________________________________________ е) наличие договора на обслуживание, заключаемого с формированием пожарной охраны, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие собственного формирования пожарной охраны ______________________________________ ___________________________________________________________________ ж) наличие договора на обслуживание, заключаемого с профессиональной аварийно-спасательной службой (формированием), а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие собственной аварийно-спасательной службы (формирования), а также нештатного аварийно-спасательного формирования из числа работников юридического лица - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект ___________________________________________ ___________________________________________________________________ з) наличие фонда нормативных правовых актов и документов нормативно-технического характера, регламентирующих ведение работ на пожароопасном производственном объекте _________________________

___________________________________________________________________ и) обеспечение проведения экспертизы промышленной безопасности в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации в области промышленной безопасности, - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект ___________________________________________ ___________________________________________________________________ к) наличие договора страхования риска ответственности за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц и окружающей среде при эксплуатации опасного производственного объекта в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации _________________________________________________________ ___________________________________________________________________ л) организация и осуществление производственного контроля за соблюдением требований пожарной и промышленной безопасности на пожароопасном производственном объекте ____________________________ ___________________________________________________________________ м) ведение учета и анализ причин аварий и инцидентов на пожароопасном производственном объекте - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект ___________________________________________ ___________________________________________________________________ н) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации индивидуального предпринимателя и работников юридического лица в области пожарной и промышленной безопасности ______________________ ___________________________________________________________________ о) обеспечение проведения подготовки и аттестации работников юридического лица и индивидуального предпринимателя в области пожарной и промышленной безопасности ______________________________ ___________________________________________________________________ п) наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, сооружений и технических устройств, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности ________________________________________ ___________________________________________________________________

_____________

Приложение N 16

Форма акта проверки качества выполненных работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

А К Т проверки качества выполненных работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

"___" ________________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от "__" ________ г. N _____ Комиссией в составе: 1. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС) 2. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации) 3. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика) проведена проверка качества выполненных работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений ________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) на объекте ________________________________________________________ расположенном по адресу ___________________________________________ вид системы _______________________________________________________ (АПТ, ПС, ОПС и т. д.) Работы проведены в период с "__" ___________ г. по "__" __________ г. на основании лицензии МЧС России от "__" _____________ г. N _____ в соответствии с проектом N ________, выполненным _____________ В результате проверки работоспособности и соответствия средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено: ___________________________________________________________________ ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, выполненных ___________________________________________________________________ (название организации) (соответствует / не соответствует)

_____________________ _____________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: ___________________________________________________________________

Телефон доверия __________________

_____________

Приложение N 17

Форма акта проверки качества выполненных работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций

А К Т проверки качества выполненных работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций

"___" ________________ г.

3. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика) проведена проверка качества работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций, выполненных ________________________________________ ___________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) на объекте ________________________________________________________ расположенном по адресу ___________________________________________ вид огнезащитной обработки ________________________________________ месторасположение защищаемых конструкций __________________________ (указываются вид помещения, этаж и т. п.) наименование обработанных материалов, изделий и конструкций _______ (указывается перечень ___________________________________________________________________ защищаемых материалов, изделий и конструкций, из которых они изготовлены) огнезащитный состав _______________________________________________ (наименование, ТУ, ГОСТ и др.) Работы проведены в период с "__" _______ г. по "__" ______ г. на основании лицензии МЧС России от "___"____________ г. N _______ в соответствии с проектом N __________, выполненным _______________ состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ: ___________________________________________________________________ (указываются толщина огнезащитного слоя для металлических конструкций, результаты ___________________________________________________________________ испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты визуального осмотра) В результате проверки качества выполненных работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено: _________ ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций, выполненных __________________________________________ (название организации) ___________________________________________________________________ (соответствует / не соответствует)

_____________________ _____________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: ___________________________________________________________________

Телефон доверия __________________

_____________

Приложение N 18

Форма акта проверки качества выполненных работ по тушению пожаров

А К Т проверки качества выполненных работ по тушению пожаров

"___" ________________ г.

3. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика) проведена проверка качества выполненных работ по тушению пожаров ___________________________________________________________________ Выполненных __________________________________________________ (указывается полное наименование лицензиата) на объекте ________________________________________________________ расположенном по адресу ___________________________________________ Работы проведены в период с "__" ___________ г. по "__" __________ г. на основании лицензии МЧС России от "__"___________ г. N _______ В результате проверки качества выполненных работ______________ и соответствия требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено: ____________________________________________ ___________________________________________________________________ ВЫВОД: качество работ ________________________________________ выполненных _______________________________________________________ ___________________________________________________________________ (соответствует / не соответствует)

_____________________ _____________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) _____________________ _____________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) _____________________ _____________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: ___________________________________________________________________

Телефон доверия __________________

_____________

Приложение N 19 к приказу МЧС России от 17.11.2006 N 659

Форма предписания лицензирующего органа

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

Главное управление Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по _____________________________ (субъект Российской Федерации)

П Р Е Д П И С А Н И Е N ____ лицензирующего органа

___________________________________________________________________ (указать должность, фамилию и инициалы руководителя юридического лица (его ___________________________________________________________________ заместителя), индивидуального предпринимателя или их представителей)

В период с "__" __________ г. по "__" _____________ г. Комиссией в составе: 1. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество)

2. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество)

проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ___________ ___________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

В целях устранения выявленных при проверке нарушений лицензионных требований и условий, в соответствии с федеральными законами от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и от 8 августа 2001 г. N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)", а также в соответствии с ___________________________________________________________________ (указать ссылку на положение о лицензировании вида деятельности) необходимо выполнить следующие мероприятия:

+-----------------------------------------------------------------+ | N | Наименование | Пункт (абзац |Срок устранения | Отметка о | |п/п| мероприятий | пункта) | нарушений, |выполнении | | | |нормативного акта|установленный с |(указывает-| | | | и нормативный |учетом характера| ся только | | | | акт, требования | нарушения |выполнение)| | | |которого нарушены| | | +---+--------------+-----------------+----------------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | +---+--------------+-----------------+----------------+-----------| +-----------------------------------------------------------------+

Предложенные мероприятия являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей. При несогласии с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право обжаловать предписание в 10-дневный срок со дня его вручения вышестоящему должностному лицу лицензирующего органа. За невыполнение в срок законного предписания законодательством Российской Федерации об административных правонарушениях установлена административная ответственность.

Предписание для исполнения получил ________________ ________________________________ (подпись) (должность фамилия и инициалы)

"___" ___________ г.

Телефон доверия ____________

___________

Приложение N 20 к приказу МЧС России от 17.11.2006 N 659

Форма заявления о переоформлении лицензии для юридического лица

З А Я В Л Е Н И Е о переоформлении лицензии

Заявитель ____________________________________________________ (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации) адрес места нахождения ____________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______ почтовый адрес ____________________________________________________ телефон ___________, телефакс _____________, e-mail _______________ организационно-правовая форма _____________________________________ основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)____________________________________, серия

свидетельства __________, N _________, выданного "__" __________ г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________ серия свидетельства _______________, N _________________, выданного "___" ___________ г. в лице ____________________________________________________________ (должность руководителя, фамилия и инициалы) просит переоформить лицензию от "___" ___________ г. N ____________ в связи с _________________________________________________________ (указывается причина) на осуществление вида деятельности ________________________________ (указать вид деятельности) С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л.

_________________________ _____________ _________________________ (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М. П.

____________

Приложение N 21 к приказу МЧС России от 17.11.2006 N 659

Форма заявления о переоформлении лицензии для индивидуального предпринимателя

З А Я В Л Е Н И Е о переоформлении лицензии

Заявитель ____________________________________________________ (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) данные документа, удостоверяющего личность: наименование документа ____________________ серия ______ N ________ кем выдан _________________________________________________________ дата выдачи "__" ___________ г. проживающий _______________________________________________________ (адрес места жительства) почтовый адрес ____________________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______ ___________________________________________________________________ телефон ____________, телефакс ____________, e-mail _______________ основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) _________________________, серия свидетельства _________, N __________, выданного "__" __________ г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________ серия свидетельства _________, N _______, выданного "__" _______ г. просит переоформить лицензию от "__" __________ г. N ______________ в связи с _________________________________________________________ (указывается причина) на осуществление вида деятельности ________________________________ (указать вид деятельности)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л.

_____________________ ___________________________ (подпись) (фамилия и инициалы) М. П.

____________

Приложение N 22

Форма выписки из реестра лицензий

В Ы П И С К А N _________ из реестра лицензии на осуществление деятельности ______________________________ (указывается вид деятельности)

Согласно реестру лицензий ____________________________________ (указывается вид деятельности) юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) _________________ (наименование юридического лица ___________________________________________________________________

или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя, (ИНН, адрес места нахождения) зарегистрировано (не зарегистрировано) на наличие соответствующих лицензий. Лицензия(и) N _________ предоставлена в соответствии с приказом(ами) МЧС России от "___" _____________ г. N _________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ___ ___________________________________________________________________ В соответствии с ___________ действие лицензии приостановлено (основание) на срок с "___" ______________ г. по "___" ____________. В соответствии с ______________ действие лицензии возобновлено (основание) на срок _____________ В соответствии с _____________ лицензия аннулирована (действие (основание) лицензии прекращено) с _______________ (указать дату) В соответствии с ______________ лицензия предоставлена по (основание) упрощенному порядку на срок ______________

_____________________ _____________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М. П.

______________

Приложение N 23 к приказу МЧС России от 17.11.2006 N 659

Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для индивидуального предпринимателя

З А Я В Л Е Н И Е о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

Я ____________________________________________________________ (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) данные документа, удостоверяющего личность: наименование документа ___________________ серия _______ N ________ кем выдан _________________________________________________________ дата выдачи "__" ___________ г. проживающий _______________________________________________________ (адрес места жительства) почтовый адрес ____________________________________________________ телефон _____________________, телефакс ___________________________ основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) _________________________, серия свидетельства __________, N __________, выданного "__" _________ г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________ серия свидетельства ________, N _______, выданного "__" ________ г. сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность __________________ (вид деятельности) ___________________________________________________________________ осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "___" ___________ г. N __________

_____________________ ___________________________ (подпись) (фамилия и инициалы) М. П.

____________

Приложение N 24

Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для юридического лица

З А Я В Л Е Н И Е о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

Заявитель ____________________________________________________ (полное наименование организации (сокращенное и фирменное) адрес места нахождения ____________________________________________ почтовый адрес ____________________________________________________ телефон ________________________, телефакс ________________________ организационно-правовая форма _____________________________________ основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) ____________, серия свидетельства ________ N _________, выданного "__" _____________ г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________ серия свидетельства _________, N ______, выданного "__" ________ г. в лице ____________________________________________________________ (должность руководителя, фамилия и инициалы) сообщает, что прекратила осуществлять деятельность ________________ (вид деятельности) ___________________________________________________________________ осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "___" ______________ г. N __________

_________________________ ___________ __________________________ (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М. П.

_____________