Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией

4. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать в письменной форме территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение, о выходе из гражданства Российской Федерации) или возобновление выплаты дополнительного материального обеспечения (прекращение выполнения оплачиваемой работы, восстановление в правах на государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской Федерации);

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное обеспечение;

в) в случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;

г) ____________________________________________________________________

(иное)

5. К извещению прилагаются документы:

№ п/п

Наименование документа

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _____________________________________________________;

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

б)

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты гражданина (его представителя) _____________________________________________________,

(адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя) __________________.

(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем извещении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(инициалы, фамилия)

Приложение № 6 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией, утвержденному постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации

Рекомендуемый образец

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

УВЕДОМЛЕНИЕ

(заполняется нужный блок):

Блок 1.

1. Заявление ________________________________________________________________

(наименование заявления)

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________________,

выплатное дело № _____________________________________________________________,

поданное в интересах гражданина его представителем (при наличии)

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)

______________________________________________________________________________,

(способ подачи заявления)

и документы, представленные с заявлением:

принял:

2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для назначения дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 г. № 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией", обязанность по представлению которых возложена на заявителя:

Если указанные документы будут представлены не позднее _______________________, днем обращения за дополнительным материальным обеспечением считается ____________.

3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его представитель) вправе представить по собственной инициативе для назначения дополнительного материального обеспечения:

Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, гражданин (его представитель) представит такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его представителем).

4. Документы, обязанность по представлению которых возложена на гражданина, должны быть представлены к заявлению о __________________________________________

(указывается нужное)

дополнительного материального обеспечения, поданному в форме электронного документа, не позднее _______________.

В случае непредставления документов в указанный срок заявление не подлежит рассмотрению территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации.

5. Для сведения.

Положения, указанные в разделе 4/5 (выбрать нужное) заявления, в подтверждение приема которого выдано настоящее уведомление, о которых предупрежден гражданин (его представитель):

"__________________________________________________________

____________________________________________________________."

Должностное лицо территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

________________________

(должность)

__________________

(подпись)

_____________________________

(инициалы, фамилия)

Блок 2.

К заявлению ________________________________________________________________

(наименование заявления)

______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________________,

выплатное дело № _____________________________________________________________,

дополнительно представлены _____________________________________________________

(способ подачи документов)

Принят последний документ из числа документов, обязанность по представлению которых возложена на заявителя, необходимый для назначения дополнительного материального обеспечения (делается отметка в квадрате в случае принятия такого документа).

Уведомление мною получено:

Дата Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(инициалы, фамилия)

Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное подчеркнуть):

Способ направленияДата направленияДолжностное лицо

подписьрасшифровка подписи (инициалы, фамилия)