Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами

1. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ______________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _____________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа (при наличии)

В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате):

не работаю,

работаю;

не являюсь,

являюсь

получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей";

Являюсь (сделать отметку в соответствующем квадрате):

инвалидом I группы

(за исключением инвалида с детства I группы);

престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе;

престарелым, достигшим возраста 80 лет

2. Представитель (законный представитель недееспособного (ограниченного в дееспособности) лица) (при наличии)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _________________________________________

___________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации __________________________________________

___________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия документа (при наличии)

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

3. Согласен на осуществление за мной ухода

___________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)

4. Для сведения.

При прекращении осуществления ухода неработающим трудоспособным лицом, осуществлявшим уход за нетрудоспособным гражданином, нетрудоспособный гражданин (законный представитель) может подать соответствующее заявление в орган, осуществляющий ему выплату пенсии (подпункт "б" пункта 9 Правил осуществления ежемесячных компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за инвалидом I группы (за исключением инвалидов с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июня 2007 г. № 343).

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

Приложение № 9 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами

Рекомендуемый образец

УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заполняется нужный блок

Блок 1. Прием заявления о назначении ежемесячной компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином.

1. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________,

осуществляющего уход за

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина, за которым осуществляется уход)

поданное в интересах неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, его представителем

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

поданное __________________________________________________________________

(способ подачи заявления)

и документы, представленные с заявлением:

№ п/пНаименование документаДокументы возвращены гражданину (его представителю):

дата возвратаподпись гражданина (его представителя)

принял:

Дата подачи заявленияРегистрационный номер заявленияДата приема заявленияДолжностное лицо

подписьрасшифровка подписи (инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(телефон территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для назначения ежемесячной компенсационной выплаты, обязанность по представлению которых возложена на гражданина:

№ п/пНаименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

Если указанные документы будут представлены не позднее _______________________,

днем обращения за ежемесячной компенсационной выплатой считается _____________

3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его представитель) вправе представить по собственной инициативе:

№ п/пНаименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин (его представитель) представит такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его представителем).

4. Заявление и представленные документы будут направлены в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий назначение и выплату пенсии нетрудоспособному гражданину

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

5. Для сведения.

Положения, указанные в разделе 5 заявления, о которых предупрежден гражданин (его представитель):

"_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________."

Блок 2. Прием документов, прилагаемых к заявлению о назначении ежемесячной компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином.

К заявлению ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(наименование заявления)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________,

дополнительно представлены _________________________________________________

(способ подачи документов)

документы:

№ п/пНаименование документаДокументы возвращены гражданину (его представителю):

дата возвратаподпись гражданина (его представителя)

Дата подачи документовДата приема документов территориальным органом Пенсионного фонда Российской ФедерацииДолжностное лицо

подписьрасшифровка подписи (инициалы, фамилия)

Дата приема последнего документа из числа документов, обязанность по представлению которых возложена на гражданина, необходимых для назначения ежемесячной компенсационной выплаты ___________________________________.

Уведомление мною получено:

ДатаПодпись гражданина (его представителя)Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное подчеркнуть):

Способ направленияДата направленияДолжностное лицо

подписьрасшифровка подписи (инициалы, фамилия)

Приложение № 10 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами

Рекомендуемый образец

УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ (ИЗВЕЩЕНИЯ)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заполняется нужный блок

Блок 1. Прием заявления (извещения).

1. Заявление (извещение) о ______________________________________________,

(наименование заявления (извещения)

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, подавшего заявление (извещение)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________,

поданное в интересах гражданина его представителем ____________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

и документы, представленные с заявлением (извещением):

№ п/пНаименование документа Документы возвращены гражданину (его представителю):

дата возврата

подпись гражданина (его представителя)

Принял:

Дата подачи заявления (извещения)Регистрационный номер заявления (извещения)Дата приема заявления (извещения) Должностное лицо

подпись

расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(телефон территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

2. Документы, которые необходимо представить к заявлению, поданному в форме электронного документа, обязанность по представлению которых возложена на гражданина:

№ п/пНаименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

должны быть представлены не позднее ______________________.

3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его представитель) вправе представить по собственной инициативе:

№ п/пНаименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин (его представитель) представит такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его представителем).

4. Заявление и представленные документы будут направлены в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий назначение и выплату пенсии нетрудоспособному гражданину

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

5. Для сведения.

Положения, указанные в разделе 5 заявления, о которых предупрежден гражданин (его представитель):

"_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________."

Блок 2. Прием документов, прилагаемых к заявлению (извещению).

К заявлению (извещению)

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(наименование заявления (извещения) гражданина

страховой номер индивидуального лицевого счета

_______________________________________,

дополнительно представлены _________________________________________________

(способ подачи документов)

документы:

№ п/пНаименование документаДокументы возвращены гражданину (его представителю):

дата возвратаподпись гражданина (его представителя)

Принят последний документ к заявлению гражданина из числа документов, обязанность по представлению которых возложена на гражданина.

Дата подачи документовДата приема документов территориальным органом Пенсионного фонда Российской ФедерацииДолжностное лицо

подписьрасшифровка подписи (инициалы, фамилия)

Уведомление получил(а).

ДатаПодпись гражданина (его представителя)Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное подчеркнуть):

Способ направления

Дата направления

Должностное лицо

подписьрасшифровка подписи (инициалы, фамилия)