Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Российской Федерации

8. _____________________________________ № в/д _______________

Пенсионный фонд Российской Федерации рассмотрел заявление

гр.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________

и решил: назначить ему (ей) ежемесячную денежную выплату на основании статьи 9.1 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 г. № 4301-1 "О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы"1 по категории: ____________________________

(наименование категории)

в размере __________ руб. ________ коп.

с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Уполномоченное должностное лицо структурного подразделения Исполнительной дирекции Пенсионного фонда Российской Федерации

______________ (подпись)

__________________________

(расшифровка подписи)

М.П.

______________________________

1 Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 7, ст. 247; Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, № 1, ст. 33.

Приложение № 8 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Российской Федерации

Рекомендуемый образец

РЕШЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

от _______________

№ _______________

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

рассмотрел заявление гр. ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

СНИЛС _______________________________________,

и решил отказать в назначении ежемесячной денежной выплаты по категории

___________________________________________________________________________

(указывается категория)

по следующим причинам:

___________________________________________________________________________

(указать причину отказа в назначении)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

Решение может быть обжаловано в вышестоящий орган Пенсионного фонда Российской Федерации, который принимает решение по существу вопроса, обязательное для исполнения соответствующим территориальным органом.

Решение как территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, так и вышестоящего органа Пенсионного фонда Российской Федерации (по отношению к органу, вынесшему соответствующее решение) может быть обжаловано гражданином в суде.

Уполномоченное должностное лицо

_______________

(подпись)

______________________

(расшифровка подписи)

М.П.

Приложение № 9 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Российской Федерации

Рекомендуемый образец

РЕШЕНИЕ О ПЕРЕВОДЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ С ОДНОГО ОСНОВАНИЯ НА ДРУГОЕ

от _______________

№ _______________

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

рассмотрел заявление

гр. ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

от "__" __________ 20__ г. № ________________________,

(дата и регистрационный номер заявления)

СНИЛС ________________________________________,

и решил произвести перевод ежемесячной денежной выплаты, установленной по категории __________________________________________________________________

(наименование категории)

на основании

__________________________________________________________________________,

(статья, дата, номер, наименование Федерального закона)

на ежемесячную денежную выплату по категории

___________________________________________________________________________

(наименование категории)

на основании

___________________________________________________________________________

(статья, дата, номер, наименование Федерального закона)

и установить ее в размере __________ руб. ________ коп.

с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Уполномоченное должностное лицо

_______________

(подпись)

______________________

(расшифровка подписи)

М.П.

Приложение № 10 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Российской Федерации

Рекомендуемый образец

РЕШЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ПЕРЕВОДЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ С ОДНОГО ОСНОВАНИЯ НА ДРУГОЕ

от _______________

№ _______________

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

рассмотрел заявление о переводе от "__" __________ 20__ г. № ______________

гр. ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

СНИЛС ___________________________________________,

и решил отказать в переводе ежемесячной денежной выплаты, установленной по категории

___________________________________________________________________________

(указывается категория, по которой установлена ежемесячная денежная выплата)

в соответствии с Федеральным законом

__________________________________________________________________________,

(дата, №, наименование соответствующего Федерального закона)

на ежемесячную денежную выплату по категории

___________________________________________________________________________

(указать категорию, по которой установлена ежемесячная денежная выплата)

в соответствии с Федеральным законом ________________________________________

(дата, №, наименование соответствующего Федерального закона)

по следующим причинам:

___________________________________________________________________________

(указать причину отказа в назначении)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Решение может быть обжаловано в вышестоящий орган Пенсионного фонда Российской Федерации, который принимает решение по существу вопроса, обязательное для исполнения соответствующим территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации.

Решение как территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, так и вышестоящего органа Пенсионного фонда Российской Федерации (по отношению к органу, вынесшему соответствующее решение) может быть обжаловано гражданином в суде.

Уполномоченное должностное лицо

_______________

(подпись)

______________________

(расшифровка подписи)

М.П.

Приложение № 11 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Российской Федерации

Рекомендуемый образец

УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИНЯТОМ РЕШЕНИИ

от _______________

№ _______________

Уважаемый(ая) ________________________________________________________!

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

уведомляет Вас о том, что по заявлению ________________________________________

(наименование заявления)

от "__" __________ 20__ г. № ________________________,

(дата и регистрационный номер заявления)

вынесено решение __________________________________________________________

(наименование решения)

от "__" __________ 20__ г. № ________________________,

(дата и регистрационный номер заявления)

Вы или представитель можете обратиться за получением справки о размере назначенной ежемесячной денежной выплаты в территориальный орган ПФР, в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, а также через "Личный кабинет" на сайте ПФР.

Со дня установления ежемесячной денежной выплаты Вам доступна услуга по информированию граждан о предоставлении государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

Приложение № 12 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Российской Федерации

Рекомендуемый образец

УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИНЯТОМ РЕШЕНИИ

от _______________

№ _______________

Уважаемый(ая) ________________________________________________________!

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

уведомляет Вас о том, что по заявлению ________________________________________

(наименование заявления)

от "__" __________ 20__ г. № ________________________,

(дата и регистрационный номер заявления)

вынесено решение __________________________________________________________

(наименование решения)

от "__" __________ 20__ г. № ________________________,

(дата и регистрационный номер заявления)

Копия решения с указанием причин отказа и порядка обжалования будет направлена Вам заказным почтовым отправлением в течение 5 дней со дня вынесения решения.

Приложение № 13 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Российской Федерации

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

СНИЛС ________________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность Дата выдачи

Серия, номер Дата рождения

Кем выдан Место рождения

Представитель гражданина:

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина Дата выдачи

Серия и номер документаКем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданинаДата выдачи

Номер документаКем выдан

Прошу учесть мой отказ от получения:

(нужное отметить)

набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"1 (далее - Федеральный закон от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ) (полного набора социальных услуг)

социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ1 (по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов)

социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ1 (по предоставлению при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)

социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ1 (по бесплатному проезду на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)

и прекратить его (ее, их) оплату за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной

(нужное подчеркнуть)

выплаты с 1 января 20__ года

Мною получены разъяснения о праве на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.3 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ1 "О государственной социальной помощи", а также о прекращении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги) с 1 января 20__ года в соответствии с данным заявлением

Дата Подпись заявителя

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность.

Регистрационный номер заявления Принял

Дата приема заявления

Подпись работника (расшифровка подписи)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр. _______________________________________________________________

принято

Регистрационный номер заявления Принял

Дата приема заявления

Подпись работника (расшифровка подписи)

______________________________

1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3699; № 48, ст. 6165

Приложение № 14 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Российской Федерации

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

СНИЛС ________________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность Дата выдачи

Серия, номер Дата рождения

Кем выдан Место рождения

Представитель гражданина:

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина Дата выдачи

Серия и номер документаКем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданинаДата выдачи

Номер документаКем выдан

Прошу предоставить мне:

(нужное отметить)

набор социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"1 (далее - Федеральный закон от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ) (полного набора социальных услуг)

социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ1 (по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов)

социальную услугу, предусмотренную пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ1 (по предоставлению при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)

социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ1 (по бесплатному проезду на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)

и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной выплаты

(нужное отметить)

с 1 января 20__ года

Мною получены разъяснения о праве на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.3 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ1 "О государственной социальной помощи", а также о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги) с 1 января 20__ года в соответствии с данным заявлением.

Дата Подпись заявителя

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность.

Регистрационный номер заявления Принял

Дата приема заявления

Подпись работника (расшифровка подписи)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр. _______________________________________________________________

принято

Регистрационный номер заявления Принял

Дата приема заявления

Подпись работника (расшифровка подписи)

______________________________

1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3699; № 48, ст. 6165.

Приложение № 15 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Российской Федерации

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

СНИЛС ________________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность Дата выдачи

Серия, номер Дата рождения

Кем выдан Место рождения

Представитель гражданина:

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина Дата выдачи

Серия и номер документаКем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданинаДата выдачи

Номер документаКем выдан

Прошу возобновить предоставление мне:

(нужное отметить)

набор социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"1 (полного закона набора социальных услуг)

социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"1 (по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов)

социальную услугу, предусмотренную пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"1 (по предоставлению при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)

социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"1 (по бесплатному проезду на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)

и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной выплаты

(нужное отметить)

с 1 января 20__ года

Мною получены разъяснения о праве на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.3 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", а также о возобновлении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги) с 1 января 20__ года в соответствии с данным заявлением.

Дата Подпись заявителя

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность.

Регистрационный номер заявления Принял

Дата приема заявления

Подпись работника (расшифровка подписи)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр. _______________________________________________________________

принято

Регистрационный номер заявления Принял

Дата приема заявления

Подпись работника (расшифровка подписи)

______________________________

1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3699; № 48, ст. 6165.

Приложение № 16

к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Российской Федерации

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

СНИЛС ________________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТЗЫВЕ РАНЕЕ ПОДАННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ), О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ) ИЛИ ВОЗОБНОВЛЕНИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность Дата выдачи

Серия, номер Дата рождения

Кем выдан Место рождения

Представитель гражданина:

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина Дата выдачи

Серия и номер документаКем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданинаДата выдачи

Номер документаКем выдан

Прошу учесть моё заявление об отзыве ранее поданного заявления об отказе (о предоставлении, о возобновлении предоставления):

(нужное отметить)

набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"1 (полного набора социальных услуг)

социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"1 (по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов)

социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"1 (по предоставлению при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)

социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"1 (по бесплатному проезду на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)

Мною получены разъяснения о праве на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.3 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", а также о том, что действие ранее поданного в текущем году заявления прекращено.

Дата Подпись заявителя

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность.

Регистрационный номер заявления Принял

Дата приема заявления

Подпись работника (расшифровка подписи)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр. _______________________________________________________________

принято

Регистрационный номер заявления Принял

Дата приема заявления

Подпись работника (расшифровка подписи)

______________________________

1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3699; № 48, ст. 6165.

Приложение № 17 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Российской Федерации

Рекомендуемый образец

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

СПРАВКА, ПОДТВЕРЖДАЮЩАЯ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

от _______________

№ _______________

СНИЛС ________________________________.

гр. ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

является получателем ежемесячной денежной выплаты

___________________________________________________________________________.

(код и наименование категории)

Имеет право:

1. С "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________;

(на обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов)

1.1. С "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________;

(на предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)

2. С "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________;

(на бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)

Руководитель территориального органа ПФР

___________ (подпись)

____________________________

(расшифровка подписи)

М.П.