Приказ Министерства по налогам и сборам Российской Федерации от 15.01.2002 г. № БГ-3-23/13 (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 25.03.2002 г., № 12)
По cоcтоянию на 08.07.2026 г.
П Р И К А З
МИНИСТЕРСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ от 15 января 2002 г. N БГ-3-23/13
Об утверждении форм заявлений иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных у источника выплаты в Российской Федерации
Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 05 марта 2002 г., регистрационный N 3281
(В редакции Приказа Федеральной налоговой службы Российской Федерации от 21.10.2008 г. N ММ-3-3/478@)
В целях реализации положений статьи 312 главы 25 "Налог на прибыль организаций" части второй Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 33 (часть I), ст. 3413) П Р И К А З Ы В А Ю:
1. Утвердить форму N 1011DТ (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов)" (приложение N 1) и форму N 1012DT (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации" (приложение N 2). 2. Управлениям Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по субъектам Российской Федерации довести данный Приказ до нижестоящих налоговых органов и до налогоплательщиков и обеспечить в практической работе применение форм Заявлений, утвержденных настоящим Приказом.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Российской Федерации по налогам и сборам В.В.Гусева.
Министр Российской Федерации по налогам и сборам Г.И.Букаев
Приложение N 1 к Приказу МНС России от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
(В редакции Приказа Федеральной налоговой службы Российской Федерации от 21.10.2008 г. N ММ-3-3/478@)
(Форма исключена - Приказ Федеральной налоговой службы Российской Федерации от 21.10.2008 г. N ММ-3-3/478@)
_____________
Приложение N 1 к Приказу МНС России от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
В налоговый орган Российской Федерации ___________________ N +-------+ | | | | | +-------+ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерации (СССР) и ___________________________________________________
+----------------------------------------------------------------------------+ | Форма 1011DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за | | МНС России | иностранной организации на | +-+ | | |возврат сумм налогов, удержанных |200| | | | | с доходов от источников в | +-+ | | | Российской Федерации (кроме | | | | дивидендов и процентов) | | +----------------------------------------------------------------------------| |1. Иностранное лицо | | | |Наименование +---------------------------------------------------------+| | | || | | || | +---------------------------------------------------------+| +----------------------------------------------------------------------------| |Полный адрес +--------------------------------------------------------+ | | | | | | +--------------------------------------------------------+ | | Страна +---------------------------+ Код* +---+ | | | | | | | | | +---------------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------| |ИНН в стране регистрации +---------------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +---------------------------------------------+ | | | |2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется | |Полное наимено- +--------------------------------------------------------+ | |вание, адрес, | | | |телефон +--------------------------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |ИНН +-------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |3. Сведения о доходе | | | |Вид дохода +---------------------------------+ Номер** +---+ | | | | | | | | | +---------------------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Лицо, выплачивающее Наименование +---------------------------------------+ | |доход | | | | +---------------------------------------+ | | Полный адрес +---------------------------------------+ | | | | | | +---------------------------------------+ | | ИНН +-------------------+ КПП +-----------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-------------------+ +-----------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ | |организацией иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | |Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ | |по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Договор Номер +------------------------------+ Дата +-----------+ |
| | | | | | | | | | | | +------------------------------+ +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Общая сумма дохода до |+-----------------------+| Код валюты* | |удержания налога (в || | | | | | | | | | | | || | |целых единицах валюты)|+-----------------------+| +-----+ | | |Дата +-----------+| | | | | | | |начисления | | | | | | || +-----+ | | |дохода +-----------+| | +----------------------+-------------------------| | |Сумма удержанного |+-----------------------+| | |налога || | | | | | | | | | | | || | | |+-----------------------+| | +----------------------+-------------------------+---------------------------| |Сумма налога, |+-----------------------+|Ставка налога +---+ | |подлежащая удержанию || | | | | | | | | | | | || | | | | |по Соглашению |+-----------------------+| +---+ | +----------------------------------------------------------------------------+ Общая сумма налога, подлежащая возврату +-------------------+ | | | | | | | | | | | +-------------------+ Приложение на страницах * - по справочнику "BIC directory" ** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр.2 +----------------------------------------------------------------------------+ |4. Банк получателя платежа | | | |Наименование +---------------------------------------------------------+| | | || | | || | +---------------------------------------------------------+| +----------------------------------------------------------------------------| |Полный адрес +--------------------------------------------------------+ | | | | | | +--------------------------------------------------------+ | | Страна +---------------------------+ Код +---+ | | | | | | | | | +---------------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Номер счета +---------------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +---------------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| | Заявляю, что: | | - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской | |Федерации; | | - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось | |фактическое право на получение этих доходов; | | | | Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | | | |+------------+ +-----------------------------------+ | || | | | Должность | || | Печать +-----------------------------------+ | || | +-----------------------------------+ | || | | | Имя | || | +-----------------------------------+ | |+------------+ +------------+ +-----------+ | | | | Подпись | | | | | | | Дата | | +------------+ +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства | +----------------------------------------------------------------------------| | Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________| | лицом с постоянным местопребыванием в __________________________________| | название страны | | в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ | | Российской Федерацией и | | ________________________________________________________________________| | название страны | | Заявленные доходы подлежат +-+ | | | | | | +-+ налогообложению в стране постоянного | | +-+ местопребывания (отметить +-+) | | не подлежат | | |Х| | | +-+ +-+ |
|+------------+ +-----------------------------------+ Дата и место | || | | | заполнения | || | Печать +-----------------------------------+ | || | +-----------------------------------+ | || | | | Подпись | || | +-----------------------------------+ | |+------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации | +----------------------------------------------------------------------------| |Подлежит возврату Сумма цифрами +-----------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | +-----------------------+ | |Сумма прописью +-------------------------------------------------------+ | | | | | | +-------------------------------------------------------+ | |Начальник/Зам. начальника Печать +--------------+| | налогового органа | || | +------------------------+ +----------+ | || | | | Подпись | | Дата | || | +------------------------+ +----------+ | || +----------------------------------------------------------- | || |Возврат произведен Сумма+-----------------------+ | || | | | | | | | | | | | | | | | || | +-----------------------+ +--------------+| |Подпись должностного лица Дата | |+----------------------------+ +----------+ | || | | | | |+----------------------------+ +----------+ | +----------------------------------------------------------------------------+
_____________
Приложение N 1 к Приказу МНС России от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
В уполномоченный налоговый орган Заявителя Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и __________________________________________________ __________________________________________________
+----------------------------------------------------------------------------+ | Форма 1011DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за | | МНС России | иностранной организации на | +-+ | | |возврат сумм налогов, удержанных |200| | | | | с доходов от источников в | +-+ | | | Российской Федерации (кроме | | | | дивидендов и процентов) | | +----------------------------------------------------------------------------| |1. Иностранное лицо | | | |Наименование +---------------------------------------------------------+| | | || | | || | +---------------------------------------------------------+| +----------------------------------------------------------------------------| |Полный адрес +--------------------------------------------------------+ | | | | | | +--------------------------------------------------------+ | | Страна +---------------------------+ Код* +---+ | | | | | | | | | +---------------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------| |ИНН в стране регистрации +---------------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +---------------------------------------------+ | | | |2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется | |Полное наимено- +--------------------------------------------------------+ | |вание, адрес, | | | |телефон +--------------------------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |ИНН +-------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |3. Сведения о доходе | | | |Вид дохода +---------------------------------+ Номер** +---+ | | | | | | | | | +---------------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------| |Лицо, выплачивающее Наименование +---------------------------------------+ | |доход | | | | +---------------------------------------+ | | Полный адрес +---------------------------------------+ | | | | | | +---------------------------------------+ | | ИНН +-------------------+ КПП +-----------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-------------------+ +-----------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ | |организацией иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | |Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ | |по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Договор Номер +------------------------------+ Дата +-----------+ | | | | | | | | | | | | | +------------------------------+ +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Общая сумма дохода до |+-----------------------+ Код валюты* | |удержания налога (в || | | | | | | | | | | | | | |целых единицах валюты)|+-----------------------+ +-----+ | | |Дата +-----------+ | | | | | | |начисления | | | | | | | +-----+ | | |дохода +-----------+ | +----------------------+------------------------- | |Сумма удержанного |+-----------------------+ | |налога || | | | | | | | | | | | | | | |+-----------------------+ | +----------------------+-----------------------------------------------------| |Сумма налога, |+-----------------------+ Ставка налога +---+ | |подлежащая удержанию || | | | | | | | | | | | | | | | | |по Соглашению |+-----------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------+ Общая сумма налога, подлежащая возврату +-------------------+ | | | | | | | | | | | +-------------------+ Приложение на страницах * - по справочнику "BIC directory" ** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр.2 +----------------------------------------------------------------------------+ |4. Банк получателя платежа | | | |Наименование +---------------------------------------------------------+| | | || | | || | +---------------------------------------------------------+| +----------------------------------------------------------------------------| |Полный адрес +--------------------------------------------------------+ | | | | | | +--------------------------------------------------------+ | | Страна +---------------------------+ Код +---+ | | | | | | | | | +---------------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Номер счета +---------------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +---------------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| | Заявляю, что: | | - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской | |Федерации; | | - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось | |фактическое право на получение этих доходов; | | | | Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | | | |+------------+ +-----------------------------------+ | || | | | Должность | || | Печать +-----------------------------------+ | || | +-----------------------------------+ | || | | | Имя |
|| | +-----------------------------------+ | |+------------+ +-----------------------------------+ | | | | Подпись | | +-----------------------------------+ | | +-----------+ | | | | | | | | | Дата | | +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства | +----------------------------------------------------------------------------| | Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________| | лицом с постоянным местопребыванием в __________________________________| | название страны | | в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ | | Российской Федерацией и | | ________________________________________________________________________| | название страны | | Заявленные доходы подлежат +-+ | | | | | | +-+ налогообложению в стране постоянного | | не подлежат +-+ местопребывания (отметить +-+) | | | | |Х| | | +-+ +-+ | |+------------+ +-----------------------------------+ Дата и место | || | | | заполнения | || | Печать +-----------------------------------+ | || | +-----------------------------------+ | || | | | Подпись | || | +-----------------------------------+ | |+------------+ | +----------------------------------------------------------------------------+
_____________
Приложение N 1 к Приказу МНС России от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
Заявителю ____________________________________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и __________________________________________________ __________________________________________________
+----------------------------------------------------------------------------+ | Форма 1011DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за | | МНС России | иностранной организации на | +-+ | | |возврат сумм налогов, удержанных |200| | | | | с доходов от источников в | +-+ | | | Российской Федерации (кроме | | | | дивидендов и процентов) | | +----------------------------------------------------------------------------| |1. Иностранное лицо | | | |Наименование +---------------------------------------------------------+| | | || | | || | +---------------------------------------------------------+| +----------------------------------------------------------------------------| |Полный адрес +--------------------------------------------------------+ | | | | | | +--------------------------------------------------------+ | | Страна +---------------------------+ Код* +---+ | | | | | | | | | +---------------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------| |ИНН в стране регистрации +---------------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +---------------------------------------------+ | | | |2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется | |Полное наимено- +--------------------------------------------------------+ | |вание, адрес, | | | |телефон +--------------------------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |ИНН +-------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |3. Сведения о доходе | | | |Вид дохода +---------------------------------+ Номер** +---+ | | | | | | | | | +---------------------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------|
|Лицо, выплачивающее Наименование +---------------------------------------+ | |доход | | | | +---------------------------------------+ | | Полный адрес +---------------------------------------+ | | | | | | +---------------------------------------+ | | ИНН +-------------------+ КПП +-----------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-------------------+ +-----------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ | |организацией иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | |Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ | |по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Договор Номер +------------------------------+ Дата +-----------+ | | | | | | | | | | | | | +------------------------------+ +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Общая сумма дохода до +-----------------------+ Код валюты* | |удержания налога (в | | | | | | | | | | | | | | |целых единицах валюты) +-----------------------+ +-----+ | | Дата +-----------+ | | | | | | начисления | | | | | | | +-----+ | | дохода +-----------+ | +------------------------------------------------ | |Сумма удержанного +-----------------------+ | |налога | | | | | | | | | | | | | | | +-----------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Сумма налога, +-----------------------+ Ставка налога +---+ | |подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | | |по Соглашению +-----------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------+ Общая сумма налога, подлежащая возврату +-------------------+ | | | | | | | | | | | +-------------------+ Приложение на страницах * - по справочнику "BIC directory" ** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр.2 +----------------------------------------------------------------------------+ |4. Банк получателя платежа | | | |Наименование +---------------------------------------------------------+| | | || | | || | +---------------------------------------------------------+| +----------------------------------------------------------------------------| |Полный адрес +--------------------------------------------------------+ | | | | | | +--------------------------------------------------------+ | | Страна +---------------------------+ Код +---+ | | | | | | | | | +---------------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Номер счета +---------------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +---------------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| | Заявляю, что: | | - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской | |Федерации; | | - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось | |фактическое право на получение этих доходов; | | | | Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | | | |+------------+ +-----------------------------------+ | || | | | Должность | || | Печать +-----------------------------------+ | || | +-----------------------------------+ | || | | | Имя | || | +-----------------------------------+ | |+------------+ +-----------------------------------+ | | | | Подпись |
| +-----------------------------------+ | | +-----------+ | | | | | | | | | Дата | | +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства | +----------------------------------------------------------------------------| | Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________| | лицом с постоянным местопребыванием в __________________________________| | название страны | | в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ | | Российской Федерацией и | | ________________________________________________________________________| | название страны | | Заявленные доходы подлежат +-+ | | | | | | +-+ налогообложению в стране постоянного | | не подлежат +-+ местопребывания (отметить +-+) | | | | |Х| | | +-+ +-+ | |+------------+ +-----------------------------------+ Дата и место | || | | | заполнения | || | Печать +-----------------------------------+ | || | +-----------------------------------+ | || | | | Подпись | || | +-----------------------------------+ | |+------------+ | +----------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------+ |Приложение к Форме 1011DT(2002) | |+-----------------------------------+ наименование | || | иностранной | |+-----------------------------------+ организации | | | |+----------------------++-----------+ Дата (из | || || | | | | | | раздела 4) | |+----------------------++-----------+ | Лист N +-----------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------------------+ |3. Сведения о доходе | +--+ +---------------------------------+ +---+ | |1.| Вид дохода | | Номер | | | | +--+ +---------------------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Лицо, выплачивающее Наименование +---------------------------------------+ | |доход | | | | +---------------------------------------+ | | Полный адрес +---------------------------------------+ | | | | | | +---------------------------------------+ | | ИНН +-------------------+ КПП +-----------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-------------------+ +-----------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ | |организацией иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | |Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ | |по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Договор +------------------------------+ +-----------+ | | Номер | | Дата | | | | | | | | | +------------------------------+ +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Общая сумма дохода до +-----------------------+ Код валюты | |удержания налога (в | | | | | | | | | | | | | | |целых единицах валюты) +-----------------------+ +-----+ | | Дата +-----------+ | | | | | | начисления | | | | | | | +-----+ | | дохода +-----------+ | +------------------------------------------------ | |Сумма удержанного +-----------------------+ | |налога | | | | | | | | | | | | | | | +-----------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Сумма налога, +-----------------------+ Ставка налога +---+ | |подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | |
|по Соглашению +-----------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------| |2.| Вид дохода +---------------------------------+ Номер +---+ | +--+ | | | | | | | +---------------------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Лицо, выплачивающее Наименование +---------------------------------------+ | |доход | | | | +---------------------------------------+ | | Полный адрес +---------------------------------------+ | | | | | | +---------------------------------------+ | | ИНН +-------------------+ КПП +-----------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-------------------+ +-----------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ | |организацией иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | |Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ | |по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Договор Номер +------------------------------+ Дата +-----------+ | | | | | | | | | | | | | +------------------------------+ +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Общая сумма дохода до +-----------------------+ Код валюты | |удержания налога (в | | | | | | | | | | | | | | |целых единицах валюты) +-----------------------+ +-----+ | | Дата +-----------+ | | | | | | начисления | | | | | | | +-----+ | | дохода +-----------+ | +------------------------------------------------ | |Сумма удержанного +-----------------------+ | |налога | | | | | | | | | | | | | | | +-----------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Сумма налога, +-----------------------+ Ставка налога +---+ | |подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | | |по Соглашению +-----------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------+
Форма 1011DT(2002) Стр.2 +----------------------------------------------------------------------------+ |3.| Вид дохода +---------------------------------+ Номер +---+ | +--+ | | | | | | | +---------------------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Лицо, выплачивающее Наименование +---------------------------------------+ | |доход | | | | +---------------------------------------+ | | Полный адрес +---------------------------------------+ | | | | | | +---------------------------------------+ | | ИНН +-------------------+ КПП +-----------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-------------------+ +-----------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ | |организацией иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | |Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ | |по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Договор Номер +------------------------------+ Дата +-----------+ | | | | | | | | | | | | | +------------------------------+ +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Общая сумма дохода до +-----------------------+| Код валюты | |удержания налога (в | | | | | | | | | | | | || |
|целых единицах валюты) +-----------------------+| +-----+ | | Дата +-----------+| | | | | | | начисления | | | | | | || +-----+ | | дохода +-----------+| | +------------------------------------------------| | |Сумма удержанного +-----------------------+| | |налога | | | | | | | | | | | | || | | +-----------------------+| | +----------------------------------------------------------------------------| |Сумма налога, +-----------------------+ Ставка налога +---+ | |подлежащая удержанию | | | | | | | | | | | | | | | | | |по Соглашению +-----------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------------------+ | Заявляю, что: | | - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской | |Федерации; | | - на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось | |фактическое право на получение этих доходов; | | | | Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | | | |+------------+ +-----------------------------------+ | || | | | Должность | || | Печать +-----------------------------------+ | || | +-----------------------------------+ | || | | | Имя | || | +-----------------------------------+ | |+------------+ +-----------------------------------+ | | | | Подпись | | +-----------------------------------+ | | +-----------+ | | | | | | | | | Дата | | +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------+
____________
Приложение N 2 к Приказу МНС России от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
(В редакции Приказа Федеральной налоговой службы Российской Федерации от 21.10.2008 г. N ММ-3-3/478@)
(Форма исключена - Приказ Федеральной налоговой службы Российской Федерации от 21.10.2008 г. N ММ-3-3/478@)
_____________
Приложение N 2 к Приказу МНС России от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
+-------+ В налоговый орган Российской Федерации ___________________ N | | | | | +-------+ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и __________________________________________________
+----------------------------------------------------------------------------+ | Форма 1012DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за | | МНС России | иностранной организации на | +-+ | | |возврат сумм налогов, удержанных |200| | | | | с дивидендов и процентов | +-+ | | | от источников в | | | | Российской Федерации | | +----------------------------------------------------------------------------| |1. Иностранное лицо | | | |Наименование +---------------------------------------------------------+| | | || | | || | +---------------------------------------------------------+| +----------------------------------------------------------------------------| |Полный адрес +--------------------------------------------------------+ | | | | | | +--------------------------------------------------------+ | | Страна +---------------------------+ Код* +---+ | | | | | | | | | +---------------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------| |ИНН +---------------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +---------------------------------------------+ | | | |2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется | |Полное наимено- +--------------------------------------------------------+ | |вание, адрес, | | | |телефон +--------------------------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------|
|ИНН +-------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |3. Инвестиции Код валюты* +-----+ | | | | | | | |Описание +------------------------------------------------+ +-----+ | |инвестиции | | +-----+ | | | | | | | | | | +------------------------------------------------+ +-----+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Наименование +--------------------------------------------------------+ | |должника и его | | | |адрес | | | | +--------------------------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ | |организацией иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | |Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ | |по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Число акций +-----------+ Общий номинал +-------------------+ Дата приобре- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | тения | | +-----------+ +-------------------+ | +--------------------------------------------------------+ | |Дата начисления дивидендов, процентов +-----------+ | +-----------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-----------+ | +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Дивиденды за акцию +-----------+ |Ставка +---+ | | А | | | | | | | |процента D | | | | | +-----------+ | +---+ | +-------------------------------------------+--------------------------------| |Дивиденды от дочерней +-----------------+ |Проценты +-----------------+ | |компании B | | | | | | | | | | |по госу- E | | | | | | | | | | | | +-----------------+ |дарствен- +-----------------+ | | |ным ценным | | |бумагам | +-------------------------------------------+--------------------------------| |Дивиденды от других +-----------------+ |Другие +-----------------+ | |компаний C | | | | | | | | | | |проценты F | | | | | | | | | | | | +-----------------+ | +-----------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Сумма удержанного налога +-----------------+ Ставка налога +---+| | | | | | | | | | | | | | || | +-----------------+ +---+| +----------------------------------------------------------------------------| |Сумма налога по Соглаше- +-----------------+ Ставка налога по Соглаше- +---+| |нию | | | | | | | | | | нию | | || | +-----------------+ +---+| +----------------------------------------------------------------------------+ |Общая сумма налога, подлежащая возврату |+---------------------+ | || | | | | | | | | | | | | |+---------------------+ +----------------------------------------------------+ Приложение на страницах * - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр.2 +----------------------------------------------------------------------------+ |4. Банк получателя платежа | | | |Наименование +---------------------------------------------------------+| | | || | | || | +---------------------------------------------------------+| +----------------------------------------------------------------------------| |Полный адрес +--------------------------------------------------------+ | | | | | | +--------------------------------------------------------+ | | Страна +---------------------------+ Код +---+ | | | | | | | | | +---------------------------+ +---+ |
+----------------------------------------------------------------------------| |Номер счета +---------------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +---------------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| | Заявляю, что: | | - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской | |Федерации; | | - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось | |фактическое право на получение этих доходов; | | | | Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | | | |+------------+ +-----------------------------------+ | || | | | Должность | || | Печать +-----------------------------------+ | || | +-----------------------------------+ | || | | | Имя | || | +-----------------------------------+ | |+------------+ +-------------+ +-----------+ | | | | Подпись | | | | | | | Дата | | +-------------+ +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства | +----------------------------------------------------------------------------| | Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________| | лицом с постоянным местопребыванием в __________________________________| | название страны | | в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ | | Российской Федерацией и | | ________________________________________________________________________| | название страны | | Заявленные доходы подлежат +-+ | | | | | | +-+ налогообложению в стране постоянного | | не подлежат +-+ местопребывания (отметить +-+) | | | | |Х| | | +-+ +-+ | |+------------+ +-----------------------------------+ Дата и место | || | | | заполнения | || | Печать +-----------------------------------+ | || | +-----------------------------------+ | || | | | Подпись | || | +-----------------------------------+ | |+------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации | +----------------------------------------------------------------------------| |Подлежит возврату Сумма цифрами +-----------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | +-----------------------+ | |Сумма прописью +-------------------------------------------------------+ | | | | | | +-------------------------------------------------------+ | |Начальник/Зам. начальника Печать +--------------+| | налогового органа | || | +------------------------+ +----------+ | || | | | Подпись | | Дата | || | +------------------------+ +----------+ | || +----------------------------------------------------------- | || |Возврат произведен Сумма+-----------------------+ | || | | | | | | | | | | | | | | | || | +-----------------------+ +--------------+| |Подпись должностного лица Дата | |+----------------------------+ +----------+ | || | | | | |+----------------------------+ +----------+ | +----------------------------------------------------------------------------+
_____________
Приложение N 2 к Приказу МНС России от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя ______________________________________________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и __________________________________________________
+----------------------------------------------------------------------------+ | Форма 1012DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за |
| МНС России | иностранной организации на | +-+ | | |возврат сумм налогов, удержанных |200| | | | | с дивидендов и процентов | +-+ | | | от источников в | | | | Российской Федерации | | +----------------------------------------------------------------------------| |1. Иностранное лицо | | | |Наименование +---------------------------------------------------------+| | | || | | || | +---------------------------------------------------------+| +----------------------------------------------------------------------------| |Полный адрес +--------------------------------------------------------+ | | | | | | +--------------------------------------------------------+ | | Страна +---------------------------+ Код* +---+ | | | | | | | | | +---------------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------| |ИНН +---------------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +---------------------------------------------+ | | | |2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется | |Полное наимено- +--------------------------------------------------------+ | |вание, адрес, | | | |телефон +--------------------------------------------------------+ | |ИНН +-------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |3. Инвестиции Код валюты* +-----+ | | | | | | | |Описание +------------------------------------------------+ +-----+ | |инвестиции | | +-----+ | | | | | | | | | | +------------------------------------------------+ +-----+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Наименование +--------------------------------------------------------+ | |должника и его | | | |адрес | | | | +--------------------------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ | |организацией иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | |Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ | |по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Число акций +-----------+ Общий номинал +-------------------+ Дата приобре- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | тения | | +-----------+ +-------------------+ | +--------------------------------------------------------+ | |Дата начисления дивидендов, процентов +-----------+ | +-----------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-----------+ | +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Дивиденды за акцию +-----------+ |Ставка +---+ | | А | | | | | | | |процента D | | | | | +-----------+ | +---+ | +-------------------------------------------+--------------------------------| |Дивиденды от дочерней +-----------------+ |Проценты +-----------------+ | |компании B | | | | | | | | | | |по госу- E | | | | | | | | | | | | +-----------------+ |дарствен- +-----------------+ | | |ным ценным | | |бумагам | +-------------------------------------------+--------------------------------| |Дивиденды от других +-----------------+ |Другие +-----------------+ | |компаний C | | | | | | | | | | |проценты F | | | | | | | | | | | | +-----------------+ | +-----------------+ | +----------------------------------------------------------------------------|
|Сумма удержанного налога +-----------------+ Ставка налога +---+| | | | | | | | | | | | | | || | +-----------------+ +---+| +----------------------------------------------------------------------------| |Сумма налога по Соглаше- +-----------------+ Ставка налога по Соглаше- +---+| |нию | | | | | | | | | | нию | | || | +-----------------+ +---+| +----------------------------------------------------------------------------| |Общая сумма налога, подлежащая возврату |+---------------------+| | || | | | | | | | | | | || | |+---------------------+| +----------------------------------------------------------------------------+ Приложение на страницах * - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр.2 +----------------------------------------------------------------------------+ |4. Банк получателя платежа | | | |Наименование +---------------------------------------------------------+| | | || | | || | +---------------------------------------------------------+| +----------------------------------------------------------------------------| |Полный адрес +--------------------------------------------------------+ | | | | | | +--------------------------------------------------------+ | | Страна +---------------------------+ Код +---+ | | | | | | | | | +---------------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Номер счета +---------------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +---------------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| | Заявляю, что: | | - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской | |Федерации; | | - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось | |фактическое право на получение этих доходов; | | | | Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | | | |+------------+ +-----------------------------------+ | || | | | Должность | || | Печать +-----------------------------------+ | || | +-----------------------------------+ | || | | | Имя | || | +-----------------------------------+ | |+------------+ +-----------------------------------+ | | | | Подпись | | +-----------------------------------+ | | +-----------+ | | | | | | | | | Дата | | +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства | +----------------------------------------------------------------------------| | Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________| | лицом с постоянным местопребыванием в __________________________________| | название страны | | в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ | | Российской Федерацией и | | ________________________________________________________________________| | название страны | | Заявленные доходы подлежат +-+ | | | | | | +-+ налогообложению в стране постоянного | | не подлежат +-+ местопребывания (отметить +-+) | | | | |Х| | | +-+ +-+ | |+------------+ +-----------------------------------+ Дата и место | || | | | заполнения | || | Печать +-----------------------------------+ | || | +-----------------------------------+ | || | | | Подпись | || | +-----------------------------------+ | |+------------+ | +----------------------------------------------------------------------------+
_____________
Приложение N 2 к Приказу МНС России от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
Заявителю ____________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и __________________________________________________
+----------------------------------------------------------------------------+ | Форма 1012DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за | | МНС России | иностранной организации на | +-+ | | |возврат сумм налогов, удержанных |200| | | | | с дивидендов и процентов | +-+ | | | от источников в | | | | Российской Федерации | | +----------------------------------------------------------------------------| |1. Иностранное лицо | | | |Наименование +---------------------------------------------------------+| | | || | | || | +---------------------------------------------------------+| +----------------------------------------------------------------------------| |Полный адрес +--------------------------------------------------------+ | | | | | | +--------------------------------------------------------+ | | Страна +---------------------------+ Код* +---+ | | | | | | | | | +---------------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------| |ИНН +---------------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +---------------------------------------------+ | | | |2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется | |Полное наимено- +--------------------------------------------------------+ | |вание, адрес, | | | |телефон +--------------------------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |ИНН +-------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |3. Инвестиции Код валюты* +-----+ | | | | | | | |Описание +------------------------------------------------+ +-----+ | |инвестиции | | +-----+ | | | | | | | | | | +------------------------------------------------+ +-----+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Наименование +--------------------------------------------------------+ | |должника и его | | | |адрес | | | | +--------------------------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ | |организацией иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | |Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ | |по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Число акций +-----------+ Общий номинал +-------------------+ Дата приобре- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | тения | | +-----------+ +-------------------+ | +--------------------------------------------------------+ | |Дата начисления дивидендов, процентов +-----------+ | +-----------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-----------+ | +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Дивиденды за акцию +-----------+ |Ставка +---+ | | А | | | | | | | |процента D | | | | | +-----------+ | +---+ | +-------------------------------------------+--------------------------------| |Дивиденды от дочерней +-----------------+ |Проценты +-----------------+ | |компании B | | | | | | | | | | |по госу- E | | | | | | | | | | | | +-----------------+ |дарствен- +-----------------+ | | |ным ценным | | |бумагам |
+-------------------------------------------+--------------------------------| |Дивиденды от +-----------------+ |Другие +-----------------+ | |других C | | | | | | | | | | |проценты F | | | | | | | | | | | |компаний +-----------------+ | +-----------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Сумма удержанного налога +-----------------+ Ставка налога +---+| | | | | | | | | | | | | | || | +-----------------+ +---+| +----------------------------------------------------------------------------| |Сумма налога по Соглаше- +-----------------+ Ставка налога по Соглаше- +---+| |нию | | | | | | | | | | нию | | || | +-----------------+ +---+| +----------------------------------------------------------------------------| |Общая сумма налога, подлежащая возврату |+---------------------+| | || | | | | | | | | | | || | |+---------------------+| +----------------------------------------------------------------------------+ Приложение на страницах * - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр.2 +----------------------------------------------------------------------------+ |4. Банк получателя платежа | | | |Наименование +---------------------------------------------------------+| | | || | | || | +---------------------------------------------------------+| +----------------------------------------------------------------------------| |Полный адрес +--------------------------------------------------------+ | | | | | | +--------------------------------------------------------+ | | Страна +---------------------------+ Код +---+ | | | | | | | | | +---------------------------+ +---+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Номер счета +---------------------------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +---------------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| | Заявляю, что: | | - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской | |Федерации; | | - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось | |фактическое право на получение этих доходов; | | | | Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | | | |+------------+ +-----------------------------------+ | || | | | Должность | || | Печать +-----------------------------------+ | || | +-----------------------------------+ | || | | | Имя | || | +-----------------------------------+ | |+------------+ +-----------------------------------+ | | | | Подпись | | +-----------------------------------+ | | +-----------+ | | | | | | | | | Дата | | +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства | +----------------------------------------------------------------------------| | Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________| | лицом с постоянным местопребыванием в __________________________________| | название страны | | в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/ | | Российской Федерацией и | | ________________________________________________________________________| | название страны | | Заявленные доходы подлежат +-+ | | | | | | +-+ налогообложению в стране постоянного | | не подлежат +-+ местопребывания (отметить +-+) | | | | |Х| | | +-+ +-+ | |+------------+ +-----------------------------------+ Дата и место | || | | | заполнения | || | Печать +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ | || | | | Подпись | || | +-----------------------------------+ | |+------------+ | +----------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------+ |Приложение к Форме 1012DT(2002) | |+-----------------------------------+ наименование | || | иностранной | |+-----------------------------------+ организации | | | |+----------------------++-----------+ Дата (из | || || | | | | | | раздела 4) | |+----------------------++-----------+ | Лист N +-----------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------------------+ |1.| Описание | +-------------------------------------------------+ +-----+| +--+ инвестиции | | | | | | || | | +-------------------------------------------------+ +-----+| +---------------+------------------------------------------------------------| |Наименование | +--------------------------------------------------------+ | |должника и его | | | | |адрес | +--------------------------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ | |организацией иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | |Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ | |по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Количество акций Общий номинал Дата приобретения | |+-----------+ +-------------------+ +-----------+ | || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-----------+ +-------------------+ +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Дата начисления дивидендов, процентов |+-----------+| Код валюты +-----+| | || | | | | | || | | | || | |+-----------+| +-----+| +----------------------------------------------------------------------------| |Дивиденды за акцию +-----------+ |Ставка +---+ | | А | | | | | | | |процента D | | | | | +-----------+ | +---+ | +------------------- +--------- | |Дивиденды от дочерней +-----------------+ |Проценты +-----------------+ | |компании B | | | | | | | | | | |по госу- E | | | | | | | | | | | | +-----------------+ |дарствен- +-----------------+ | +------------------- |ным ценным | |Дивиденды от других +-----------------+ |бумагам | |компаний C | | | | | | | | | | | | | +-----------------+ +--------- | | |Другие +-----------------+ | | |проценты F | | | | | | | | | | | | | +-----------------+ | +----------------------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------------------+ |2.| Описание | +-------------------------------------------------+ +-----+| +--+ инвестиции | | | | | | || | | +-------------------------------------------------+ +-----+| +---------------+------------------------------------------------------------| |Наименование | +--------------------------------------------------------+ | |должника и его | | | | |адрес | +--------------------------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ | |организацией иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | |Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ | |по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ |
+----------------------------------------------------------------------------| |Количество акций Общий номинал Дата приобретения | |+-----------+ +-------------------+ +-----------+ | || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-----------+ +-------------------+ +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Дата начисления дивидендов, процентов |+-----------+| Код валюты +-----+| | || | | | | | || | | | || | |+-----------+| +-----+| +----------------------------------------------------------------------------| |Дивиденды за акцию +-----------+ |Ставка +---+ | | А | | | | | | | |процента D | | | | | +-----------+ | +---+ | +------------------- +--------- | |Дивиденды от дочерней +-----------------+ |Проценты +-----------------+ | |компании B | | | | | | | | | | |по госу- E | | | | | | | | | | | | +-----------------+ |дарствен- +-----------------+ | +------------------- |ным ценным | |Дивиденды от других +-----------------+ |бумагам | |компаний C | | | | | | | | | | | | | +-----------------+ +--------- | | |Другие +-----------------+ | | |проценты F | | | | | | | | | | | | | +-----------------+ | +----------------------------------------------------------------------------+
Форма 1012DT(2002) Стр.2 +----------------------------------------------------------------------------+ |3.| Описание | +-------------------------------------------------+ +-----+| +--+ инвестиции | | | | | | || | | +-------------------------------------------------+ +-----+| +---------------+------------------------------------------------------------| |Наименование | +--------------------------------------------------------+ | |должника и его | | | | |адрес | +--------------------------------------------------------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней +-+ +-+ | |организацией иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | |Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым +-+ +-+ | |по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет | | +-+ +-+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Количество акций Общий номинал Дата приобретения | |+-----------+ +-------------------+ +-----------+ | || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-----------+ +-------------------+ +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------| |Дата начисления дивидендов, процентов |+-----------+| Код валюты +-----+| | || | | | | | || | | | || | |+-----------+| +-----+| +----------------------------------------------------------------------------| |Дивиденды за акцию +-----------+ |Ставка +---+ | | А | | | | | | | |процента D | | | | | +-----------+ | +---+ | +------------------- +--------- | |Дивиденды от дочерней +-----------------+ |Проценты +-----------------+ | |компании B | | | | | | | | | | |по госу- E | | | | | | | | | | | | +-----------------+ |дарствен- +-----------------+ | +------------------- |ным ценным | |Дивиденды от других +-----------------+ |бумагам | |компаний C | | | | | | | | | | | | | +-----------------+ +--------- | | |Другие +-----------------+ | | |проценты F | | | | | | | | | | | | | +-----------------+ | +----------------------------------------------------------------------------+ +----------------------------------------------------------------------------+ | Заявляю, что: | | - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской | |Федерации; | | - на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на | |получение этих доходов; | | | | Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | | | |+------------+ +-----------------------------------+ | || | | | Должность | || | Печать +-----------------------------------+ | || | +-----------------------------------+ | || | | | Имя | || | +-----------------------------------+ | |+------------+ +-----------------------------------+ | | | | Подпись | | +-----------------------------------+ | | +-----------+ | | | | | | | | | Дата | | +-----------+ | +----------------------------------------------------------------------------+
____________