Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.11.2010 г. № 986н (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 2011 г., № 15)
Исходная редакция
П Р И К А З
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 ноября 2010 г. N 986н
Об утверждении формы сведений для определения размера субвенции, предоставляемой из федерального бюджета на осуществление переданных полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, Порядка составления и представления этих сведений, а также формы отчета о расходах в 2010 году бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых является указанная субвенция
Зарегистрирован Минюстом России 20 декабря 2010 г. Регистрационный N 19242
В соответствии с пунктами 3 и 4 Правил предоставления в 2010 году субвенций из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на осуществление переданных полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. N 1119 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 2, ст. 182), приказываю: Утвердить по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации: форму сведений для определения размера субвенции, предоставляемой из федерального бюджета на осуществление переданных полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, согласно приложению N 1; Порядок составления и представления сведений для определения размера субвенции, предоставляемой из федерального бюджета на осуществление переданных полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, согласно приложению N 2; форму отчета о расходах бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых является субвенция, предоставленная в 2010 году из федерального бюджета на осуществление переданных полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, согласно приложению N 3.
Министр Т.А.Голикова
___________
Приложение N 1
С В Е Д Е Н И Я для определения размера субвенции, предоставляемой из федерального бюджета на осуществление переданных полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной зашиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов |-------| | Коды | |-------| от "__"________ 20__ г. Форма по КФД |0532003| Дата |-------| Наименование уполномоченного органа исполнительной | | власти субъекта Российской Федерации _____________ по ОКПО |-------| Наименование бюджета _____________________________ по ОКАТО |-------| |-------| Единицы измерения: руб. (с точностью до второго по ОКЕИ | 383 | десятичного знака) |-------|
1. Сведения об обеспечении инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами
|-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| | Наименования технических средств |Код |Числен- |Средняя | Размер | | реабилитации и услуг |стро-|ность |стоимость|денежных| | |ки |инва- |единицы |средств,| | | |лидов - |техни- |необхо- | | | |полу- |ческого |димых в | | | |чателей |средства |очеред- | | | |в оче- |реаби- | ном | | | |редном |литации, | году | | | |году |услуги | для | | | |техни- |(в ценах |обеспе- | | | |ческих |текущего | чения | | | |средств |года), | инва- | | | |реаби- | руб. | лидов | | | |литации,| | техни- | | | |услуг, | |ческими | | | |чел. | | сред- | | | | | | ствами | | | | | | реаби- | | | | | |литации,| | | | | | услу- | | | | | | гами, | | | | | | руб. | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| | Технические средства реабилитации | | | | | |Трости опорные и тактильные, |010 | | | | |костыли, опоры, поручни | | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Кресла-коляски с ручным приводом |020 | | | | |(комнатные, прогулочные, активного | | | | | |типа), с электроприводом, | | | | | |малогабаритные | | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------|
Форма 0532003 с. 2 |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Протезы, в том числе эндопротезы, |030 | | | | |и ортезы | | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Ортопедическая обувь |040 | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Противопролежневые матрацы и подушки |050 | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Приспособления для одевания, |060 | | | | |раздевания и захвата предметов | | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Специальная одежда |070 | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Специальные устройства для чтения |080 | | | | |"говорящих книг", для оптической | | | | | |коррекции слабовидения | | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Собаки-проводники с комплектом |090 | | | | |снаряжения | | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Медицинские термометры и тонометры |100 | | | | |с речевым выходом | | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Сигнализаторы звука световые и |110 | | | | |вибрационные | | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Слуховые аппараты, в том числе |120 | | | | |с ушными вкладышами | | | | | |индивидуального изготовления | | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Телевизоры с телетекстом для приема |130 | | | | |программ со скрытыми субтитрами | | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Телефонные устройства с текстовым |140 | | | | |выходом | | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Голосообразующие аппараты |150 | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Специальные средства при нарушениях |160 | | | | |функций выделения (моче- и | | | | | |калоприемники) | | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Абсорбирующее белье, памперсы |180 | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Кресла-стулья с санитарным |190 | | | | |оснащением | | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| | Услуги | | | | | |Ремонт технических средств |200 | | | | |реабилитации, включая | | | | | |протезно-ортопедические изделия | | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Содержание и ветеринарное |210 | | | | |обслуживание собак-проводников | | | | | |(путем выплаты ежегодной | | | | | |денежной компенсации) | | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |Предоставление услуг по сурдопереводу|220 | | | | |-------------------------------------|-----|--------|---------|--------| |-------------------------------------------|--------|---------|--------| ИТОГО: | |X | | |--------|---------|--------|
Форма 0532003 с. 3
2. Сведения об обеспечении отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами, протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту
|---------------------------|-----|-----------|---------|-----------| |Наименования видов протезов|Код |Численность|Средняя |Размер | |и протезно-ортопедических |стро-|граждан - |стоимость|денежных | |изделий и услуг по их |ки |получателей|единицы |средств, | |ремонту | |в очередном|протеза, |необходимых| | | |году |протезно-|в очередном| | | |протезов, |ортопеди-|году для | | | |протезно- |ческого |обеспечения| | | |ортопеди- |изделия, |граждан | | | |ческих |услуги |протезами, | | | |изделий и |по их |протезно- | | | |услуг по их|ремонту |ортопеди- | | | | ремонту, |(в ценах |ческими | | | | чел. |текущего |изделиями, | | | | | года), |услугами | | | | | руб. | по их | | | | | | ремонту, | | | | | | руб. | |---------------------------|-----|-----------|---------|-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |---------------------------|-----|-----------|---------|-----------| |Протезы, |230 | | | | |протезно-ортопедические | | | | | |изделия | | | | | |---------------------------|-----|-----------|---------|-----------| | | | | | | |---------------------------|-----|-----------|---------|-----------| |Услуги по ремонту протезов,| | | | | |протезно-ортопедических | | | | | |изделий | | | | | |---------------------------|-----|-----------|---------|-----------| |---------------------------|-----|-----------|---------|-----------| |---------------------------|-----|-----------|---------|-----------| ИТОГО: | |X | | |-----------|---------|-----------|
Руководитель (уполномоченное лицо) ____________ __________ ______________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) М. П. Руководитель планово-финансовой службы ______________ __________________________ (подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ___________ __________ _____________________ ___________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__"_____________ 20__ г.
______________
Приложение N 2
П О Р Я Д О К составления и представления сведений для определения размера субвенции, предоставляемой из федерального бюджета на осуществление переданных полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов
1. Настоящий Порядок устанавливает правила составления и представления сведений, необходимых для определения размера субвенции, предоставляемой бюджету субъекта Российской Федерации из федерального бюджета на осуществление переданных полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов (далее - Сведения). 2. Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации представляет в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Сведения на очередной финансовый год. 3. Сведения представляются на бумажном носителе, подписываются руководителем уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, руководителем планово-финансовой службы указанного органа и заверяются печатью. В представляемых Сведениях должны быть указаны фамилия, инициалы исполнителя, его должность и номер контактного телефона. 4. Сведения заполняются в рублях, с двумя десятичными знаками после запятой; единица измерения численности отдельных категорий граждан и сопровождающих их лиц - человек. 5. В случае отсутствия данных соответствующие графы не заполняются.
6. В разделе 1 "Сведения об обеспечении инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами" указываются: в графе 1 - наименования технических средств реабилитации и услуг, включенных в Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. N 2347-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 4, ст. 453); в графе 3 - численность инвалидов-получателей в очередном году технических средств реабилитации, услуг, указанных в графе 1; в графе 4 - средняя стоимость в текущем году единицы технического средства реабилитации, услуги, указанных в графе 1. Средняя стоимость единицы технического средства реабилитации, услуги определяется с учетом стоимости этих средств и услуг в организации, отобранной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации для размещения заказов на поставку товаров, выполнение работ и оказание услуг для государственных нужд. Оплата услуг по сурдопереводу осуществляется в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 25 сентября 2007 г. N 608 "О порядке предоставления инвалидам услуг по сурдопереводу за счет средств федерального бюджета" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 40, ст. 4798). Стоимость содержания и ветеринарного обслуживания собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации) определена постановлением Правительства Российской Федерации от 30 ноября 2005 г. N 708 "Об утверждении Правил обеспечения инвалидов собаками-проводниками, включая выплату ежегодной денежной компенсации расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 49, ст. 5226); в графе 5 - размер денежных средств, необходимых в очередном году для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, услугами, указанными в графе 1.
7. В разделе 2 "Сведения об обеспечении отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами, протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту" указываются: в графе 1 - наименования видов протезов, протезно-ортопедических изделий и услуг по их ремонту, предоставляемых отдельным категориям граждан из числа ветеранов; в графе 2 - коды строк по наименованиям видов протезов, протезно-ортопедических изделий и услуг по их ремонту, указанных в графе 1; в графе 3 - численность граждан-получателей в очередном году протезов, протезно-ортопедических изделий и услуг по их ремонту, указанных в графе 1; в графе 4 - средняя стоимость в ценах текущего года единицы протеза, протезно-ортопедического изделия, услуги по их ремонту, указанных в графе 1. Средняя стоимость единицы протеза, протезно-ортопедического изделия и предоставленных услуг по их ремонту определяется с учетом стоимости протеза, протезно-ортопедического изделия и предоставляемых услуг в организации, отобранной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации для размещения заказов на поставку товаров, выполнение работ и оказание услуг для государственных нужд; в графе 5 - размер денежных средств, необходимых в очередном году для обеспечения отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами, протезно-ортопедическими изделиями, услугами по их ремонту, указанными в графе 1. Размер субвенции рассчитывается в соответствии с Методикой распределения в 2010 году субвенций, предоставляемых из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на осуществление переданных полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. N 1119.
_____________
Приложение N 3
О Т Ч Е Т о расходах бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых является субвенция, предоставленная в 2010 году из федерального бюджета на осуществление переданных полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов<1> |----------| | Коды | |----------| на 1 ___________ 20__ г. Форма по КФД | 0532126 | |----------| Дата |----------| Наименование уполномоченного органа исполнительной по ОКПО | | власти субъекта Российской Федерации _____________________ |----------| Наименование бюджета____________________________ по ОКАТО | | Периодичность: квартальная, годовая |----------| |----------| Единицы измерения: руб. (с точностью до второго по ОКЕИ | 383 | десятичного знака) |----------|
1. Неиспользованный остаток субвенции из федерального бюджета
|----------------|-----|--------|-------------------|--------------------|-------------------| |Наименование |Код |Код по |Остаток средств на |Остаток средств на |Остаток средств на | |показателя |стро-|бюджет- | начало года | начало отчетного | конец отчетного | | |ки |ной | | периода | периода (года) | | | |клас- |-----|-------------|-----|--------------|-----|-------------| | | |сифи- |всего| в том числе |всего| в том числе |всего| в том числе | | | |кации | |-------|-----| |-------|------| |-------|-----| | | | | |в кото-|неис-| |в кото-|неис- | |в кото-|неис-| | | | | | рых |пол- | | рых |пол- | | рых |пол- | | | | | |отсут- |нен- | |отсут- |нен- | |отсут- |нен- | | | | | |ствует |ных | |ствует |ных | |ствует |ных | | | | | |потреб-|возв-| |потреб-|возв- | |потреб-|возв-| | | | | |ность |ратов| |ность |ратов | |ность |ратов| |----------------|-----|--------|-----|-------|-----|-----|-------|------|-----|-------|-----| |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 |12 | |----------------|-----|--------|-----|-------|-----|-----|-------|------|-----|-------|-----| |Неиспользованный|010 | | | | | | | | | | | |остаток - всего | | | | | | | | | | | | |----------------|-----|--------|-----|-------|-----|-----|-------|------|-----|-------|-----| |из него: | | | | | | | | | | | | |остаток |011 |000 1 19| | | | | | | | | | |текущего года | | | | | | | | | | | | |----------------|-----|--------|-----|-------|-----|-----|-------|------|-----|-------|-----| |остаток прошлых |012 |000 2 02| | | | | | | | | | |лет | | | | | | | | | | | | |----------------|-----|--------|-----|-------|-----|-----|-------|------|-----|-------|-----| ___________ <1> Квартальный отчет составляется нарастающим итогом по состоянию на 1 апреля, 1 июля, 1 октября текущего года, годовой отчет - на 1 января года, следующего за отчетным, и представляются в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
Форма 0532126 с. 2
2. Движение средств, источником финансового обеспечения которых является субвенция из федерального бюджета
|-------------|-----|------|-------|--------------|-------------|-------------|-------------|-------------| |Направление |Код |Код по|Предус-| Получено | Произведено | Возвращено в| Возвращено в|Восстановлено| |расходования |стро-|бюд- |мотрено| субвенции из | расходов | федеральный | федеральный |дебиторской | | средств |ки |жет- |субвен-| федерального | | бюджет | бюджет |задолженности| | | |ной |ции (с | бюджета | | неисполь- | неисполь- | прошлых лет | | | |клас- |учетом | | | зованных | зованных | | | | |сифи- |изме- | | | средств | средств | | | | |кации |нений) | | |текущего года|прошлых лет | | | | | |на 20__|-------|------|------|------|------|------|------|------|------|------| | | | |год |за |с |за |с |за |с |за |с |за |с | | | | | |отчет- |начала|отчет-|начала|отчет-|начала|отчет-|начала|отчет-|начала| | | | | |ный |года |ный |года |ный |года |ный |года |ный |года | | | | | |период | |период| |период| |период| |период| | |-------------|-----|------|-------|-------|------|------|------|------|------|------|------|------|------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |-------------|-----|------|-------|-------|------|------|------|------|------|------|------|------|------| |Обеспечение |020 | | | | | | | | | | | | | |инвалидов | | | | | | | | | | | | | | |техническими | | | | | | | | | | | | | | |средствами | | | | | | | | | | | | | | |реабилитации | | | | | | | | | | | | | | |и | | | | | | | | | | | | | | |услугами, а | | | | | | | | | | | | | | |также | | | | | | | | | | | | | | |отдельных | | | | | | | | | | | | | | |категорий | | | | | | | | | | | | | | |граждан из | | | | | | | | | | | | | | |числа | | | | | | | | | | | | | | |ветеранов | | | | | | | | | | | | | | |протезами, | | | | | | | | | | | | | | |протезно-ор- | | | | | | | | | | | | | | |топедическими| | | | | | | | | | | | | | |изделиями и | | | | | | | | | | | | | | |услугами по | | | | | | | | | | | | | | |их ремонту | | | | | | | | | | | | | | |-------------|-----|------|-------|-------|------|------|------|------|------|------|------|------|------|
Форма 0532126 с. 3
3. Сведения об обеспеченных техническими средствами реабилитации и услугами инвалидах, а также об обеспеченных протезами, протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту отдельных категориях граждан из числа ветеранов
|------------------------------------------|-----|--------|-------| | Наименование показателя | Код | За |С на- | | |стро-|отчетный| чала | | | ки | период | года | |------------------------------------------|-----|--------|-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |------------------------------------------|-----|--------|-------| |Численность инвалидов, обеспеченных | 030 | | | |техническими средствами реабилитации, чел.| | | | |------------------------------------------|-----|--------|-------| |Численность инвалидов, которым | 040 | | | |предоставлены услуги, чел. | | | | |------------------------------------------|-----|--------|-------| |Численность отдельных категорий граждан из| 050 | | | |числа ветеранов, обеспеченных протезами, | | | | |протезно-ортопедическими изделиями, чел. | | | | |------------------------------------------|-----|--------|-------| |Численность отдельных категорий граждан из| 060 | | | |числа ветеранов, которым предоставлены | | | | |услуги по ремонту протезов, чел. | | | | |------------------------------------------|-----|--------|-------|
4. Сведения о расходовании средств на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации, услугами
|---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| | Наименования технических средств | Код |Числен-|Стоимость|Факти- | | реабилитации и услуг |стро-|ность |единицы |чески | | | ки |инва- |техни- |израс- | | | |лидов, |ческого |ходовано| | | |чел. |средства |финан- | | | | |реабили- |совых | | | | |тации, |средств,| | | | |услуги, |руб. | | | | | руб. | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| | Технические средства реабилитации | | | | | |Трости опорные и тактильные, костыли, |070 | | | | |опоры, поручни | | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Кресла-коляски с ручным приводом |080 | | | | |(комнатные, прогулочные, активного | | | | | |типа), с электроприводом, | | | | | |малогабаритные | | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Протезы, в том числе эндопротезы, и |090 | | | | |ортезы | | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Ортопедическая обувь |100 | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Противопролежневые матрацы и подушки |110 | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Приспособления для одевания, раздевания|120 | | | | |и захвата предметов | | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Специальная одежда |130 | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------|
Форма 0532126 с. 4 |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Специальные устройства для чтения |140 | | | | |"говорящих книг", для оптической | | | | | |коррекции слабовидения | | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Собаки-проводники с комплектом |150 | | | | |снаряжения | | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Медицинские термометры и тонометры с |160 | | | | |речевым выходом | | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Сигнализаторы звука световые и |170 | | | | |вибрационные | | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Слуховые аппараты, в том числе с ушными|180 | | | | |вкладышами индивидуального изготовления| | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Телевизоры с телетекстом для приема |190 | | | | |программ со скрытыми субтитрами | | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Телефонные устройства с текстовым |200 | | | | |выходом | | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Голосообразующие аппараты |210 | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Специальные средства при нарушениях |220 | | | | |функций выделения (моче- и | | | | | |калоприемники) | | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Абсорбирующее белье, памперсы |230 | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Кресла-стулья с санитарным оснащением |240 | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| | Услуги | | | | | |Ремонт технических средств |250 | | | | |реабилитации, включая | | | | | |протезно-ортопедические изделия | | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Содержание и ветеринарное обслуживание |260 | | | | |собак-проводников (путем выплаты | | | | | |ежегодной денежной компенсации) | | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |Предоставление услуг по сурдопереводу |270 | | | | |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| |---------------------------------------|-----|-------|---------|--------| ИТОГО: | |X | | | |-----|-------|---------|--------|
Форма 0532126 с. 5
5. Сведения о расходовании средств на обеспечение отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами, протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту
|------------------------------|-----|--------|---------|---------| |Наименования видов протезов и | Код |Числен- |Стоимость|Факти- | |протезно-ортопедических |стро-|ность |единицы |чески | |изделий и услуг по их ремонту | ки |граждан,|протеза, |израс- | | | |чел. |ортопе- |ходовано | | | | |дического|финан- | | | | |изделия, |совых | | | | |предо- |средств, | | | | |ставлен- |руб. | | | | |ных услуг| | | | | |по их | | | | | |ремонту, | | | | | |руб. | | | | | | | | | | | | | | |------------------------------|-----|--------|---------|---------| | 1 |2 |3 |4 |5 | |------------------------------|-----|--------|---------|---------| |Протезы, |280 | | | | |протезно-ортопедические | | | | | |изделия | | | | | |------------------------------|-----|--------|---------|---------| |------------------------------|-----|--------|---------|---------| |------------------------------|-----|--------|---------|---------| |Услуги по ремонту протезов, | | | | | |протезно-ортопедических | | | | | |изделий | | | | | |------------------------------|-----|--------|---------|---------| |------------------------------|-----|--------|---------|---------| |------------------------------|-----|--------|---------|---------| ИТОГО: | | | | |--------|---------|---------|
Руководитель (уполномоченное лицо) ____________ __________ ______________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) М. П. Руководитель планово-финансовой службы ______________ __________________________ (подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ___________ __________ _____________________ ___________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__"____________ 20__ г.
______________