Текст очень длинный, поэтому разбит на части. Часть 2 из 2.
| | _ перевозка лекарственных препаратов для ветеринарного | | ||_| применения; | | | _ розничная торговля лекарственными препаратами для | | ||_| ветеринарного применения; | | | _ отпуск лекарственных препаратов для ветеринарного | | ||_| применения; | | | _ изготовление лекарственных препаратов для ветеринарного | | ||_| применения. | |---|-----------------------------------------|-------------------| |21 |Сведения о наличии высшего или среднего | | | |фармацевтического либо высшего или | | | |среднего ветеринарного образования и | | | |сертификатов специалистов для | | | |работников, намеренных выполнять | | | |(осуществлять) новые работы (услуги) | | |---|-----------------------------------------|-------------------| |22 |Реквизиты документа о наличии |Кем выдан | | |санитарно-эпидемиологического |Дата выдачи | | |заключения о соответствии помещений, |Бланк: серия № | | |предназначенных для выполнения | | | |(осуществления) заявленных новых работ | | | |(услуг), требованиям санитарных правил | | | |(наименование органа, выдавшего | | | |санитарно-эпидемиологическое | | | |заключение, номер и дата выдачи | | | |санитарно-эпидемиологического | | | |заключения) | | |---|-----------------------------------------|-------------------| ____________ <3> Заполнять в случае, если имеется.
в лице ___________________________________________________________, (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя) действующего на основании ________, просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, согласно прилагаемым документам, указанным в приложении к заявлению о переоформлении лицензии. _______ Прошу переоформленную лицензию, информацию по вопросам лицензирования направить в форме электронного документа по следующему адресу _________________________________________________ _______ Прошу переоформленную лицензию направить в форме документа на бланке строгой отчетности по следующему адресу _______ ___________________________________________________________________ _______ Получить лично _______________________________________ ___________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя) ______________ "__" __________ 20__ г. М.П. (подпись)
___________
Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Опись документов, представленных лицензиатом для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________, (Ф.И.О.) представитель лицензиата __________________________________________ (наименование лицензиата) представил, а Россельхознадзор принял "__" ___________ 20__ г. за № ______________________ нижеследующие документы:
|---|-------------------------------------------------------|----------| | № | Наименование документа |Количество| |п/п| | листов | |---|-------------------------------------------------------|----------| |1 |Заявление о переоформлении лицензии с приложением от | | | |____________________________________________________ | | | | (наименование лицензиата) | | |---|-------------------------------------------------------|----------| |2 |Оригинал действующей лицензии (лицензий) | |
|---|-------------------------------------------------------|----------| |Документы, которые могут быть представлены дополнительно | |---|-------------------------------------------------------|----------| |3 |Документ, подтверждающий уплату государственной | | | |пошлины | | |---|-------------------------------------------------------|----------| |4 |Копия документа, подтверждающего факт внесения | | | |сведений о юридическом лице в единый государственный | | | |реестр юридических лиц (об индивидуальном | | | |предпринимателе - в единый государственный реестр | | | |индивидуальных предпринимателей) | | |---|-------------------------------------------------------|----------| |5 |Копия документа о наличии санитарно- | | | |эпидемиологического заключения о соответствии | | | |помещений требованиям санитарных правил | | |---|-------------------------------------------------------|----------| |6 |Копия документа, подтверждающие право собственности | | | |или иное законное основание использования помещений и | | | |оборудования для осуществления лицензируемой | | | |деятельности, права на которые зарегистрированы в | | | |Едином государственном реестре прав на недвижимое | | | |имущество и сделок с ним | | |---|-------------------------------------------------------|----------| | Документы, представляемые в связи с изменением адресов мест | | осуществления лицензируемого вида деятельности | |---|-------------------------------------------------------|----------| |7 |Копии документов, подтверждающие наличие у лицензиата | | | |на праве собственности или на ином законном основании | | | |необходимых для осуществления лицензируемой | | | |деятельности по указанному новому адресу оборудования | | | |и помещений, соответствующих установленным | | | |требованиям, права на которые не зарегистрированы в | | | |Едином государственном реестре прав на недвижимое | | | |имущество и сделок с ним. | | |---|-------------------------------------------------------|----------|
Документы предоставлены ______________ _______________________ (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Документы приняты ______________ _______________________ (подпись) (Ф.И.О.)
_____________
Приложение № 5 к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении копии(ий) лицензии
Прошу предоставить _____ копий (указать количество) лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения, выданной Россельхознадзором.
|-----------------------------------------------------------------| | Сведения о заявителе | |---|------------------------------------------|------------------| |1 |Полное наименование юридического лица/ | | | |Фамилия, имя и (в случае, если имеется), | | | |отчество индивидуального предпринимателя | | |---|------------------------------------------|------------------| |2 |Данные документа, удостоверяющего | | | |личность индивидуального предпринимателя | | |---|------------------------------------------|------------------| |3 |Дата и номер лицензии | | |---|------------------------------------------|------------------| |4 |Телефон | | |---|------------------------------------------|------------------| |5 |Идентификационный номер налогоплательщика | | | |(ИНН) | |
|---|------------------------------------------|------------------| |6 |Электронный адрес<4> | | |---|------------------------------------------|------------------| ____________ <4> Заполнять в случае, если имеется.
в лице ___________________________________________________________, (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя) действующего на основании ______________________________. ______ Прошу копию (копии) лицензии направить в форме электронного документа по следующему адресу _______________________ ______ Прошу копию (копии) лицензии, направить в форме документа по следующему адресу ____________________________________ ______ Получить лично ___________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя) ______________ "__" __________ 20__ г. М.П. (подпись)
___________
Приложение № 6 к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата лицензии
Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения, выданного Россельхознадзором в связи с: - утратой лицензии; - порчей лицензии (испорченный бланк лицензии прилагается).
|-----------------------------------------------------------------| | Сведения о заявителе | |---|------------------------------------------|------------------| |1 |Полное наименование юридического лица/ | | | |Фамилия, имя и (в случае, если имеется), | | | |отчество индивидуального предпринимателя | | |---|------------------------------------------|------------------| |2 |Дата и номер лицензии | | |---|------------------------------------------|------------------| |3 |Телефон | | |---|------------------------------------------|------------------| |4 |Идентификационный номер налогоплательщика | | | |(ИНН) | | |---|------------------------------------------|------------------| |5 |Электронный адрес<5> | | |---|------------------------------------------|------------------| |6 |Реквизиты документа, подтверждающего факт | | | |уплаты государственной пошлины, либо иные | | | |сведения, подтверждающие факт уплаты | | | |государственной пошлины за предоставление | | | |дубликата лицензии | | |---|------------------------------------------|------------------| __________ <5> Заполнять в случае, если имеется.
в лице ___________________________________________________________, (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя) действующего на основании ___________________________. ______ Прошу дубликат лицензии направить в форме электронного документа по следующему адресу ____________________________________ ______ Прошу дубликат лицензии направить в форме документа на бланке строгой отчетности по следующему адресу ____________________ ______ Получить лично
___________________________________________________________________ (Ф.И.О руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя) ______________ "__" __________ 20__ г. М.П. (подпись)
___________
Приложение № 7 к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении фармацевтической деятельности
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной Россельхознадзором, по причине __________________________________________________________.
|-----------------------------------------------------------------| | Сведения о заявителе | |---|------------------------------------------|------------------| |1 |Полное наименование юридического лица / | | | |Фамилия, имя и (в случае, если имеется), | | | |отчество индивидуального предпринимателя | | |---|------------------------------------------|------------------| |2 |Данные документа, удостоверяющего | | | |личность индивидуального предпринимателя | | |---|------------------------------------------|------------------| |3 |Дата и номер лицензии | | |---|------------------------------------------|------------------| |4 |Адрес места нахождения юридического | | | |лица/адрес места жительства | | | |индивидуального предпринимателя | | |---|------------------------------------------|------------------| |5 |Телефон | | |---|------------------------------------------|------------------| |6 |Государственный регистрационный номер | | | |записи о создании юридического лица/о | | | |государственной регистрации | | | |индивидуального предпринимателя | | |---|------------------------------------------|------------------| |7 |Идентификационный номер налогоплательщика | | | |(ИНН) | | |---|------------------------------------------|------------------| |8 |Электронный адрес<6> | | |---|------------------------------------------|------------------| _________ <6> Заполнять в случае, если имеется.
в лице ___________________________________________________________, (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя) действующего на основании ________________________________________.
________ Прошу ответ направить в форме электронного документа по следующему адресу ______________________________________________ _______ Прошу ответ направить в форме документа на бумажном носителе по следующему адресу _____________________________________ ___________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя) ______________ "__" __________ 20__ г. М.П. (подпись)
___________