Приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 16.09.2020 г. № 506 (Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) от 16.10.2020 г., ст. 0001202010160019)
Исходная редакция
ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
Москва
16 сентября 2020 г. № 506
О внесении изменения в Административный регламент Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденный приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 20 мая 2019 г. № 262
Зарегистрирован Минюстом России 16 октября 2020 г.
Регистрационный № 60416
В целях расширения перечня способов осуществления единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат и в соответствии с Федеральным законом от 27 июня 2011 г. № 161-ФЗ "О национальной платежной системе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 27, ст. 3872; 2019, № 52, ст. 7808) приказываю:
приложение к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 20 мая 2019 г. № 262 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2019 г., регистрационный № 55496), изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
Председатель Фонда А.С.Кигим
Приложение к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 16 сентября 2020 г. № 506
"Приложение к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 20 мая 2019 г. № 262
Форма
В____________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
_____________________________________
_____________________________________
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
проживающего по адресу: ______________
_____________________________________
_____________________________________
дата рождения: _______________________
документ, удостоверяющий личность: наименование: _______________________,
серия ______________ №_______________,
выдан _______________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
телефон: _____________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС): №__________________________
Представитель заявителя:
_____________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
проживающий по адресу: ______________
_____________________________________
дата рождения ________________________
документ, удостоверяющий личность:
наименование ________________________
серия ______________ №_______________,
выдан________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_____________________________________
телефон: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в ___________________________________________________________________________
(наименование страхователя - причинителя вреда)
произошедшим_____________________________с________________________________
(дата наступления страхового случая) (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)
Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить):
почтовым переводом по адресу:_______________________________________
через кредитную организацию на лицевой счет № ________________________
в_____________________________________________________________________
(наименование банка, кредитной организации)
№ платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):
через иную организацию: ________________________________
I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ
(заполняется застрахованным)
Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за 12 месяцев работы (нужное отметить):
предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания:
с________по________
предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение) профессиональной трудоспособности:
с________по________
предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание:
с________по________
до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора:
с________по________
В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить):
из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами
из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации, установленной в соответствии с федеральным законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию.
Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных страховых выплат ознакомлен:
__________________________ (дата) _____________________________________ (подпись заявителя/представителя)
II. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО
(заполняется лицом, имеющим право на страховые выплаты в случае смерти застрахованного)
№ п/пФамилия имя отчество (при наличии)Степень родства с умершимВозраст (полных лет и месяцев)
Мне известно, что в соответствии с пунктом 3 статьи 19 Федерального закона от 24 июля 1998 г.
№ 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.
Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" обязуюсь извещать страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной обеспечения по обязательному социальному страхованию или утрату права на получение обеспечения по обязательному социальному страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.
Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:
Вручить в территориальном органе Фонда
Вручить в МФЦ
Направить по почте
Направить в форме электронного документа
(при направлении заявления через Единый портал)
Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг (отметить при необходимости).
Номер мобильного телефона: ____________________________________________
__________________________
(дата) _________________________________ (подпись заявителя/представителя)
Перечень документов, приложенных к заявлению:
1)_____________________________________________________________________
2)_____________________________________________________________________
3)...
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены, заявление с приложением________документов принято "___"______________, зарегистрировано под № ________.
М.П.___________________________
(должность лица, принявшего документы) _____________ (подпись) ___________________________
(инициалы, фамилия)
"____"___________________
(дата)
Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги:
№ п/п Наименование документа (сведения) Дата полученияПодпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен
М.П._________________________
(должность лица, принявшего документы)
_____________ (подпись)
____________________________
(инициалы, фамилия)
"____"___________________
".