Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении федерального государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций — действующая редакция, полный текст

Приказ Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 25.10.2021 г. № 725 (Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) от 22.12.2021 г., ст. 0001202112220014)

Исходная редакция

См. последующие изменения

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

ПРИКАЗ

Москва

25 октября 2021 г. № 725

Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении федерального государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций

Зарегистрирован Минюстом России 22 декабря 2021 г.

Регистрационный № 66479

В соответствии с частью 3 статьи 21 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"1, пунктом 1 Положения о Министерстве Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 г. № 8682, пунктами 12, 49, 75 Положения о федеральном государственном надзоре в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. № 10133, приказываю:

______________________________

1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007.

2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2882.

3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 27, ст. 5400.

1. Утвердить форму журнала учета объектов надзора (приложение № 1).

2. Утвердить форму журнала учета предостережений о недопустимости нарушения обязательных требований в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций и возражений контролируемых лиц (приложение № 2).

3. Утвердить форму учетной карточки консультации (приложение № 3).

4. Утвердить форму журнала карточек консультаций (приложение № 4).

5. Утвердить форму учетной карточки профилактического визита (приложение № 5).

6. Утвердить форму журнала карточек профилактических визитов (приложение № 6).

7. Утвердить форму протокола осмотра (приложение № 7).

8. Утвердить форму протокола досмотра (приложение № 8).

9. Утвердить форму протокола опроса (приложение № 9).

10. Утвердить форму протокола инструментального обследования (приложение № 10).

11. Утвердить форму предписания об устранении выявленных нарушений обязательных требований (приложение № 11).

12. Утвердить форму акта о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия (приложение № 12).

Временно исполняющий обязанности Министра А.П.Чуприян

Приложение № 1

УТВЕРЖДЕНА приказом МЧС России от 25 октября 2021 г. № 725

Форма

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

_____________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

_____________________________________________________________

(наименование федерального государственного надзора)

Журнал учета объектов надзора

Начат: "__" ________ 20__ г.

Окончен: "__" ________ 20__ г.

На _____ листах

№ п/пНаименование объекта надзораАдресОсновной государственный регистрационный номер (ОГРН)Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)Информация о присвоении объекту надзора определенной категории рискаРеквизиты документа о присвоении объекту надзора категории рискаДолжность, фамилия, инициалы должностного лица, за которым закреплен объект надзораНомер контрольно-наблюдательного делаОтметка о прекращении существования (эксплуатации) объекта надзора

места нахождения объекта надзора места фактического осуществления деятельности объекта надзорамест нахождения используемых объектом надзора территории, зданий, строений, сооружений и помещений

123456789101112

Приложение № 2

УТВЕРЖДЕНА приказом МЧС России от 25 октября 2021 г. № 725

Форма

________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

________________________________________________________

(наименование федерального государственного надзора)

Журнал учета предостережений о недопустимости нарушения обязательных требований в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций и возражений контролируемых лиц

Начат: "__" ________ 20__ г.

Окончен: "__" ________ 20__ г.

На _____ листах

№ п/пНомер и дата выданного предостереженияНаименование объекта надзора, которому выдано предостережениеАдрес места нахождения объекта надзораРеквизиты поданного объектом надзора возражения (при наличии)Результаты рассмотрения возражения, реквизиты документа (при наличии)Примечание

1234567

Приложение № 3

УТВЕРЖДЕНА приказом МЧС России от 25 октября 2021 г. № 725

Форма

________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

________________________________________________________

(наименование федерального государственного надзора)

Учетная карточка консультации № _____

Дата проведения консультации ________________________________________________

Консультацию проводил _____________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего консультацию)

Фамилия, инициалы гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица (далее - гражданин)

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина ________________________________

___________________________________________________________________________Повторность: Да/Нет Количество обращений гражданина ______________________

Краткое содержание консультации _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты консультации _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Направление в организацию __________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________

(подпись должностного лица, проводившего консультацию)

Приложение № 4

УТВЕРЖДЕНА приказом МЧС России от 25 октября 2021 г. № 725

Форма

________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

________________________________________________________

(наименование федерального государственного надзора)

Журнал карточек консультаций

Начат: "__" ________ 20__ г.

Окончен: "__" ________ 20__ г.

На _____ листах

№ п/пНомер и дата учетной карточки консультацииФамилия, инициалы гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица, получившего консультациюДолжность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего консультациюПовторность консультацииПримечание

123456

Приложение № 5

УТВЕРЖДЕНА приказом МЧС России от 25 октября 2021 г. № 725

Форма

________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

________________________________________________________

(наименование федерального государственного надзора)

Учетная карточка профилактического визита № ________

Дата проведения профилактического визита

___________________________________________________________________________

Профилактический визит проводил

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего профилактический визит)

Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

Форма проведения профилактического визита

___________________________________________________________________________

(по месту осуществления деятельности контролируемого лица (указывается адрес) либо в формате видеоконференцсвязи)

___________________________________________________________________________

Обязательность профилактического визита: Да/Нет

Краткое содержание профилактического визита

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________

(подпись должностного лица, проводившего профилактический визит)

Приложение № 6

УТВЕРЖДЕНА приказом МЧС России от 25 октября 2021 г. № 725

Форма

________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

________________________________________________________

(наименование федерального государственного надзора)

Журнал карточек профилактических визитов

Начат: "__" ________ 20__ г.

Окончен: "__" ________ 20__ г.

На _____ листах

№ п/пНомер и дата учетной карточки профилактического визитаФамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, в отношении которого проводился профилактический визит, ОГРН, ИННПрисвоенная контролируемому лицу категория рискаДолжность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего профилактический визитФорма проведения профилактического визитаМесто проведения профилактического визитаОбязательность профилактического визитаПримечание

123456789

Приложение № 7

УТВЕРЖДЕНА приказом МЧС России от 25 октября 2021 г. № 725

Форма

________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

________________________________________________________

(наименование федерального государственного надзора)

Протокол осмотра

"__" __________ 20__ г.

Осмотр начат: __________

(дата)

_____________

(время)

Осмотр окончен: ___________

(дата)

____________

(время)

Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, которое провело осмотр)

на основании статьи 76 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"1 и

___________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

проведен осмотр

___________________________________________________________________________

(наименование территорий, помещений (отсеков), производственных и иных объектов, предметов)

расположенного(ых) по адресу ________________________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась(ись):

___________________________________________________________________________

(фотосъемка, видео-, аудиозапись)

В результате осмотра установлено:

___________________________________________________________________________

К протоколу осмотра прилагается(ются):

___________________________________________________________________________

(чертеж, схема места осмотра, фото, таблицы)

Особые отметки:

___________________________________________________________________________

(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам)

Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими (участвующими) при осмотре:

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении осмотра:

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего федеральный государственный надзор:

____________________________________

(подпись)

____________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:

___________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Специалист:

____________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Эксперт:

___________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

______________________________

1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007.

Приложение № 8

УТВЕРЖДЕНА приказом МЧС России от 25 октября 2021 г. № 725

Форма

________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

________________________________________________________

(наименование федерального государственного надзора)

Протокол досмотра

"__" __________ 20__ г.

Досмотр начат: __________

(дата)

_____________

(время)

Досмотр окончен: ___________

(дата)

____________

(время)

Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, которое провело досмотр)

на основании статьи 77 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"1 и

___________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

проведен досмотр

___________________________________________________________________________

(наименование помещений (отсеков), предметов)

расположенного(ых) по адресу ________________________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе досмотра проводилась(ись):

___________________________________________________________________________

(фотосъемка, видео-, аудиозапись, вскрытие помещений (отсеков), упаковки предметов, удаление примененных к ним пломб, печатей или иных средств идентификации, разборка, демонтаж, нарушение целостности обследуемых объектов и их частей иными способами)

В результате досмотра установлено:

___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

К протоколу досмотра прилагается(ются):

___________________________________________________________________________

(чертеж, схема места досмотра, фото, таблицы)

Особые отметки:

___________________________________________________________________________

(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам)

Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими (участвующими) при досмотре:

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении досмотра:

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего федеральный государственный надзор:

___________________________________

(подпись)

___________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:

___________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Специалист:

______________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Эксперт:

_____________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

______________________________

1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007.

Приложение № 9

УТВЕРЖДЕНА приказом МЧС России от 25 октября 2021 г. № 725

Форма

________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

________________________________________________________

(наименование федерального государственного надзора)

Протокол опроса

"__" __________ 20__ г.

Опрос начат: __________

(дата)

_____________

(время)

Опрос окончен: ___________

(дата)

____________

(время)

Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, которое провело опрос)

на основании статьи 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"1 и

___________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного

должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица:

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

проведен опрос контролируемого лица, должностного лица контролируемого лица

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

Проведен опрос иного лица:

___________________________________________________________________________

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

___________________________________________________________________________

Особые отметки:

___________________________________________________________________________

(факты отказа в участии в опросе)

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении опроса:

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего федеральный государственный надзор:

___________________________________

(подпись)

___________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:

__________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Специалист:

__________________________________

_____________________

(фамилия, инициалы)

Эксперт:

___________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

______________________________

1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007.

Приложение № 10

УТВЕРЖДЕНА приказом МЧС России от 25 октября 2021 г. № 725

Форма

________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

________________________________________________________

(наименование федерального государственного надзора)

Протокол инструментального обследования

"__" ________ 20__ г.

Инструментальное обследование начато: __________

(дата)

_____________

(время)

Инструментальное обследование окончено: ___________

(дата)

____________

(время)

Место составление протокола: _______________________________________________

Должностным лицом (должностными лицами), специалистом (специалистами)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, специалиста, которое провело инструментальное обследование)

___________________________________________________________________________

на основании статьи 82 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"1 и

___________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица:

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

проведено инструментальное обследование

___________________________________________________________________________

(наименование предмета обследования - территорий, помещений (отсеков), производственных и иных объектов, предметов)

расположенного(ых) по адресу ________________________________________________

___________________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось(ись):

___________________________________________________________________________

(используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)

Применяемая(ые) методика(и) инструментального обследования:

___________________________________________________________________________

(наименование методики(ик)

В ходе инструментального обследования проводилась(ись):

___________________________________________________________________________

(фотосъемка, видео-, аудиозапись)

В результате инструментального обследования установлено:

___________________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагается(ются):

___________________________________________________________________________

(чертеж, фото, таблицы)

Особые отметки:

___________________________________________________________________________

(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам)

Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими (участвующими) при инструментальном обследовании:

___________________________________________________________________________

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего федеральный государственный надзор:

___________________________________

(подпись)

___________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:

__________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Специалист:

____________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Эксперт:

____________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

______________________________

1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 31, ст. 5007; 2021, № 24, ст. 4188.

Приложение № 11

УТВЕРЖДЕНА приказом МЧС России от 25 октября 2021 г. № 725

Форма

________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

________________________________________________________

(наименование федерального государственного надзора)

Предписание об устранении выявленных нарушений обязательных требований

"__" ___________ 20__ г. № ______

Должностным лицом (должностными лицами) __________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, уполномоченного

___________________________________________________________________________

на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

с участием специалиста, эксперта

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

на основании

___________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

по адресу/адресам ___________________________________________________________

(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

проведено ________________________________ контрольное (надзорное) мероприятие

(плановое/внеплановое)

___________________________________________________________________________

(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении

___________________________________________________________________________

В ходе проведения

___________________________________________________________________________

(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

выявлены следующие нарушения обязательных требований:

№ п/пВид выявленного нарушения обязательных требований с указанием конкретного места выявленного нарушенияСтруктурные единицы нормативных правовых актов (их отдельных положений), содержащих обязательные требования, которые нарушеныСрок устранения выявленного нарушенияОтметка о выполнении (указывается только выполнение)

12345

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего федеральный государственный надзор:

___________________________________

(подпись)

___________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Специалист:

_________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Эксперт:

__________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Предписание для исполнения получено контролируемым лицом, представителем контролируемого лица:

____________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Пометка должностного лица органа, осуществляющего федеральный государственный надзор, об отказе

контролируемого лица, представителя контролируемого лица в ознакомлении и получении предписания

__________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Приложение № 12

УТВЕРЖДЕНА приказом МЧС России от 25 октября 2021 г. № 725

Форма

________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

________________________________________________________

(наименование федерального государственного надзора)

____________________

(место составления акта)

"__" ____________ 20__ г.

(дата составления акта)

______________________

(время составления акта)

Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия № ________

Должностным лицом (должностными лицами) ___________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица,

___________________________________________________________________________

уполномоченного на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

с участием специалиста, эксперта

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

на основании

___________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

по адресу/адресам ___________________________________________________________

(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

должно быть проведено _____________________ контрольное (надзорное) мероприятие

(плановое/внеплановое)

___________________________________________________________________________

(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении

___________________________________________________________________________

Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

"__" ________ 20__ г. с __ час. __ мин. до ___ час. __ мин. Продолжительность _______

Общая продолжительность контрольного (надзорного) мероприятия:

___________________________________________________________________________

(рабочих дней/часов)

С копией решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия ознакомлен(ы):

___________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования контрольного (надзорного) мероприятия с органами прокуратуры)

При проведении контрольного (надзорного) мероприятия присутствовал(и):

___________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица)

В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено:

___________________________________________________________________________

(указание причин невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

Прилагаемые к акту документы, подтверждающие невозможность проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

___________________________________________________________________________

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего федеральный государственный надзор:

___________________________________

(подпись)

___________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:

________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Специалист:

___________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Эксперт:

___________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

Свидетели (при наличии):

___________________________________

(подпись)

___________________________________

(подпись)

_____________________

(фамилия, инициалы)

_____________________

(фамилия, инициалы)