Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи — действующая редакция, полный текст

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 г. № 120н (Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) от 18.10.2022 г., ст. 0001202210180001)

Исходная редакция

См. последующие изменения

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

Москва

19 сентября 2022 г. № 120н

Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи

Зарегистрирован Минюстом России 17 октября 2022 г.

Регистрационный № 70572

В соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 и частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2011, № 49, ст. 7047; 2020, № 50, ст. 8075) приказываю:

Установить:

форму заключения по результатам медико-экономического контроля согласно приложению № 1;

форму заключения по результатам медико-экономической экспертизы согласно приложению № 2;

форму заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению № 3;

форму заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению № 4;

форму реестра заключений по результатам медико-экономического контроля согласно приложению № 5;

форму реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы согласно приложению № 6;

форму реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению № 7;

форму претензии согласно приложению № 8;

форму уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению № 9.

Председатель И.В.Баланин

Приложение № 1 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н

Форма

Заключение по результатам медико-экономического контроля от "__" ___________ 202_ г. № __________

I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования _______________________________________

Наименование страховой медицинской организации ______________________________

Наименование медицинской организации _______________________________________

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования застрахованного лица (при проведении межтерриториальных взаиморасчетов) _____________________________________________________________

Номер счета/реестра счетов ___________________________________________________

Период, за который предоставлен счет/реестр счетов:

с "__" _________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г.

II. Сведения об оказанной медицинской помощи:

№ п/пУсловия оказания медицинской помощиКод профиля отделения (койки)1 или специальности медицинского работника2Предоставлено к оплатеОтказано в оплатеПодлежит оплате

количествосумма, рублейколичествосумма, рублейколичествосумма, рублей

123456789

III.

Результаты медико-экономического контроля:

№ п/п№ п/п в реестре№ полиса обязательного медицинского страхованияКод диагноза по МКБ-10.3Условия оказания медицинской помощиДаты оказания медицинской помощи4Код профиля медицинской помощи5Код профиля отделения (койки)5 или специальности медицинского работника5Код услуги5Количество нарушений (дефектов)Код нарушения (дефекта)6Перечень кодов нарушенийСумма финансовых санкций, по коду нарушения (дефекта), рублейСумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублейСумма штрафа, рублей

дата началадата окончания

12345678910111212.112.212.312.412.5131415

Итоговая сумма, принятая к оплате: _____________ рублей.

IV. Заверительная часть

Специалист, проводивший медико-экономический контроль:

________________ (подпись)________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)"__" __________ 202_ г. (дата)

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования:

________________ (подпись) ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)"__" __________ 202_ г. (дата)

М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:

М.П. (при наличии)

______________________________

1 Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. № 901 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 25, ст. 4814) (далее - Правила).

2 Пункт 6 Правил.

3 МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).

4 Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.

5 Пункт 6 Правил.

6 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от 21 февраля 2022 г. № 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559).

Приложение № 2 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н

Форма

Заключение по результатам медико-экономической экспертизы от "__" ___________ 202_ г. № ________

I. Общая часть

Форма и вид проведения экспертизы (отметить нужное): плановая внеплановая тематическая повторная

Основание для проведения внеплановой медико-экономической экспертизы1 __________________________________________________________________________

Специалист-эксперт: ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Поручение от "__" _____________ 202_ г. № ___________

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования

___________________________________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации ______________________________

Наименование медицинской организации _______________________________________

Условия оказания медицинской помощи2 (отметить нужное):

вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно

Проверяемый период по всем счетам, включенным в экспертизу: с "__" _________ 202_ г. по "__" ____________ 202_ г.

Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги ____________________________

II. Результаты медико-экономической экспертизы

№ п/п№ позиции в счетеПрофиль оказанной медицинской помощи№ полиса обязательного медицинского страхованияДата рождения застрахованного лица№ медицинской картыДиагноз3 (код МКБ-10.4)Даты оказания помощи5Сумма, принятая к оплате6, рублейКод нарушения (дефекта)7Описание выявленных нарушений (дефектов)8Отметка о передаче случая на экспертизу качества медицинской помощиСумма финансовых санкций, рублейСумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублейСумма штрафа, рублей

дата началадата окончания

12345678910111213141516

Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация:

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи _____ на сумму ____ рублей.

Из них признано содержащими нарушения при оказании медицинской помощи _____ случаев.

Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты ____ случаев на сумму _____ рублей.

Сумма штрафов за выявленные нарушения соста_вляет ____ рублей по _____ случаям.

III. Выводы: _________________________________________________________

IV. Рекомендации: ____________________________________________________

Специалист-эксперт: _______

(подпись)

____________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"__" _______ 202_ г.

(дата)

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации:

____________

(подпись)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"__" _______ 202_ г.

(дата)

Руководитель медицинской организации

____________

(подпись)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"__" _______ 202_ г.

(дата)

М.П. (при наличии)

______________________________

1 Заполняется при проведении внеплановой медико-экономической экспертизы, нумерация оснований выделяется в соответствии с пунктом 22 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от 21 февраля 2022 г. № 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559) (далее - Порядок).

2 Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

3 Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.

4 МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).

5 Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.

6 Стоимость оказанной медицинской помощи, указанная в счете на оплату медицинской помощи.

7 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.

8 Краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи, в том числе не указанных в графе 11, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.

Приложение № 3 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н

Форма

Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от "__" __________ 202_ г. № ________

I. Общая часть

Форма и вид проведения экспертизы: плановая внеплановая тематическая целевая повторная (отметить нужное)

Эксперт качества медицинской помощи:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) или идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи1)

Специальность эксперта качества медицинской помощи __________________________

Поручение:

__________________________________ от "__" ___________ 202_ г. № ____

(наименование направившей организации)

Наименование страховой медицинской организации ______________________________

Наименование медицинской организации _______________________________________

Условия оказания медицинской помощи2 (отметить нужное): вне медицинской организации амбулаторно в дневном стационаре стационарно

Профиль оказанной медицинской помощи _______________________________________

Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги _____________________________

Проверяемый период: с "__" _________ 202_ г. по "__" __________ 202_ г.

II. Результаты экспертизы качества медицинской помощи:

№ п/п№ позиции в счетеПрофиль оказанной медицинской помощи№ полиса обязательного медицинского страхованияДата рождения застрахованного лица№ медицинской картыДиагноз3 (код МКБ-10.4)Даты оказания помощи5Сумма, принятая к оплате6, рублейКод нарушения (дефекта)7Описание выявленных нарушений (дефектов) 8Отметка о приеме случая с медико-экономической экспертизыСумма финансовых санкций, рублейСумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублейСумма штрафа, рублей

дата началадата окончания

12345678910111213141516

Количество экспертных заключений (протоколов), являющихся неотъемлемой частью настоящего заключения _____________________________________________________

Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация:

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи _____ на сумму ____ рублей.

Из них признано содержащими нарушения при оказании медицинской помощи _____ случаев.

Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты ____ случаев на сумму _____ рублей.

Сумма штрафов за выявленные нарушения составляет ____ рублей по _____ случаям.

III. Выводы: _________________________________________________________

IV. Рекомендации: ____________________________________________________

V. Заверительная часть

Эксперт качества медицинской помощи:

____________

(подпись)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"__" _______ 202_ г.

(дата)

____________

(подпись)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"__" _______ 202_ г.

(дата)

М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации

____________

(подпись)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"__" _______ 202_ г.

(дата)

М.П. (при наличии)

______________________________

1 Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2021, № 50, ст. 8412).

3 Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.

5 Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.

6 Стоимость оказанной медицинской помощи, указанная в счете на оплату медицинской помощи.

7 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от 21 февраля 2022 г. № 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559) (далее - Порядок).

Приложение к заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи от "__" ______ 202_ г. № ____

Форма

Экспертное заключение (протокол)

I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация ___________________________________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи1)

Специальность эксперта качества медицинской помощи: __________________________

Медицинская документация № ________________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования __________________________

Пол _________________ Дата рождения застрахованного лица "__" _________ ____ г.

Наименование медицинской организации ______________________________________

Форма оказания медицинской помощи2 (отметить нужное):

экстренная неотложная плановая

Исход случая (отметить нужное): выздоровление улучшение без перемен ухудшение смерть самовольный уход переведен (направлен) на госпитализацию (указать) ____________________________________________________

другое (указать) ____________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ-10.3:

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Операция _______________________________, дата "__" _______________ 202_ г.

Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ-10:

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ___________________________________________________________

Заключение о наличии нарушений (дефектов) по кодам раздела 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445) от 21 февраля 2022 г. № 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559), с приведением краткого описания выявленных нарушений:

1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) _____________________;

2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):

основной __________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________;

3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий: _________________________________________________;

4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):

5) заключение:

о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национального медицинского исследовательского центра, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (отметить нужное): да нет ;

о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да нет (отметить нужное), с указанием наименования неотраженных в листе назначения рекомендаций: ________________________________;

о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить невнесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное) да нет ;

6) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского исследовательского центра (отметить нужное): исполнение неисполнение неполное исполнение ;

7) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций:

___________________________________________________________________________.

II. Выводы: ____________________________________________________________

(соответствие качества медицинской помощи4 : надлежащее/ненадлежащее; своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики и лечения, степень достижения запланированного результата; наиболее значимые нарушения (дефекты), повлиявшие на исход заболевания)

III. Рекомендации:

IV. Заверительная часть

Эксперт качества медицинской помощи:

________________ (подпись)___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)"__" __________ 202_ г. (дата)

Руководитель медицинской организации:

М.П. (при наличии)

______________________________

2 Часть 4 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

4 Пункт 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48).

Приложение № 4 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н

Форма

Заключение по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи от "__" _________ 202_ г. № _______

I. Общая часть

Эксперты качества медицинской помощи:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи 1, специальность)

Поручение _____________________________ от "__" ___________ 202_ г. № ______

(наименование направившей организации)

Обоснование поручения

Наименование страховой медицинской организации ______________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования ___________________________

Место оказания медицинской помощи

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, отделения, отделений при переводе застрахованного лица)

Медицинская документация № ________________________________________________

Период оказания медицинской помощи:

с "__" _____________ 202_ г.

по "__" _____________ 202_ г., в том числе при переводе из отделения в отделение (указать):

с "__" _____________ 202_ г. по "__" _____________ 202_ г.

Диагноз, установленный медицинской организацией

Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация: __________________________________________________________________________

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи:

_________ на сумму _________ рублей.

II. Результаты мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи

Сведения о случаях оказания медицинской помощи в счете, по которым выявлены нарушения (дефекты):

№ п/пКод профиля отделения (койки)3 или специальности медицинского работника4№ медицинской документацииКод нарушения (дефекта)5Краткое описание выявленных нарушений (дефектов)6Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублейРазмер штрафа, рублей

1234567

III. Выводы: ___________________________________________________________

IV. Рекомендации: ______________________________________________________

V. Заверительная часть: _________________________________________________

Руководитель группы экспертов качества медицинской помощи ____________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи7)

____________

(подпись)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"__" _______ 202_ г.

(дата)

М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:

____________

(подпись)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"__" _______ 202_ г.

(дата)

М.П. (при наличии)

______________________________

3 Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. № 901 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 25, ст. 4814) (далее - Правила).

4 Пункт 6 Правил.

5 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от 21 февраля 2022 г.

№ 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559) (далее - Порядок).

6 Краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.

7 Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2021, № 50, ст. 8412).

Приложение № 5 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н

Форма

Реестр заключений по результатам медико-экономического контроля от "__" ____________ 202_ г. № ___

Период с "__" __________ 202_ г. по "__" __________ 202_ г.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования, получивший счета от медицинской организации ________________________________________________________________

Код Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования, получившего счета от медицинской организации1 _______________________________________________________________

Код территории местонахождения Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования2 ___________________________________________________________________________

Наименование медицинской организации, предоставившей счет ____________________

Код медицинской организации, предоставившей счет3 ____________________________

Код территории местонахождения медицинской организации, предоставившей счет4 ___________________________________________________________________________ 1. Сведения о результатах медико-экономического контроля:

Результаты

Условия оказания медицинской помощи

Количество случаев

На сумму, рублей

Предоставлены счета/реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицамвсего, в том числе:

стационарно

в дневном стационаре

амбулаторно

вне медицинской организации

Принято к оплате за медицинскую помощь, оказаннуювсего, в том числе:

стационарно

в дневном стационаре

амбулаторно

вне медицинской организации

Снято с оплаты за медицинскую помощь, оказаннуювсего, в том числе:

стационарно

в дневном стационаре

амбулаторно

вне медицинской организации

В том числе снято с оплаты за предъявление к оплате за оказанную медицинскую помощь:сверх распределенного объема

сверх размера финансового обеспечения

2.1. Не подлежит оплате, всего _______ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей.

2.1.1. За оказание медицинской помощи в стационарных условиях _______ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации5Код профиля отделения (коек)6№ индивидуального счетаПериод (месяц)№ полиса обязательного медицинского страхованияКод территории страхования7Код нарушения (дефекта)8Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублейКод финансовых санкций9Сумма финансовых санкций, рублейПрочие коды выявленных нарушений (дефектов)10

1234567891011

2.1.2. За оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара _________ случаев оказания медицинской помощи на сумму _____________ рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации5Код профиля отделения (коек)6№ индивидуального счетаПериод (месяц)№ полиса обязательного медицинского страхованияКод территории страхования7Код нарушения (дефекта)8Сумма, подлежащая неоплате (или) уменьшению оплаты,Код финансовых санкций9Сумма финансовых санкций, рублейПрочие коды выявленных нарушений (дефектов)10

1234567891011

2.1.3. За оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму ___________ рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации11Код профиля отделения (коек)12№ индивидуального счетаПериод (месяц)№ полиса обязательного медицинского страхованияКод территории страхования13Код нарушения (дефекта)14Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублейКод финансовых санкций15Сумма финансовых санкций, рублейПрочие коды выявленных нарушений (дефектов)16

1234567891011

2.1.4. За оказание медицинской помощи вне медицинской организации __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации 11Код профиля отделения (коек)12№ индивидуального счетаПериод (месяц)№ полиса обязательного медицинского страхованияКод территории страхования13Код нарушения (дефекта)14Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублейКод финансовых санкций15Сумма финансовых санкций, рублейПрочие коды выявленных нарушений (дефектов)16

1234567891011

2.2. Не принято к оплате в связи с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи, всего __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей.

В том числе:

а) за оказание медицинской помощи в стационарных условиях __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей;

б) за оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей;

в) за оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях случаев __________ оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей;

г) за оказание медицинской помощи вне медицинской организации __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей.

Код структурного подразделения медицинской организации17Код профиля отделения (коек)18№ индивидуального счетаПериод, в котором произошло превышение согласованных объемов (квартал)Величина превышения согласованных объемов медицинских услугСумма, не подлежащая оплате в связи с превышением согласованных объемов, рублейСумма, не принятая к оплате в связи с превышением согласованных объемов, рублейв том числе до проведения повторного медико-экономического контроляСумма, удерживаемая в текущем месяце, рублейСумма, подлежащая удержанию в последующий период, рублей

12345678910

Дата предоставления счетов Федеральному фонду обязательного медицинского страхования/территориальному фонду обязательного медицинского страхования "__" _______________ 202_ г.

Дата проверки счетов (реестров) "__" ____________ 202_ г.

____________

(подпись)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"__" _______ 202_ г.

(дата)

М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:

____________

(подпись)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"__" _______ 202_ г.

(дата)

М.П. (при наличии)

______________________________

1 По Общероссийскому классификатору организационно-правовых форм (далее - ОК 028-2012).

2 По Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований (далее - ОК 033-2013).

3 По ОК 028-2012.

4 По ОК 033-2013.

5 Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. № 901 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 25, ст. 4814 (далее - Правила).

6 Пункт 6 Правил.

7 Пункт 6 Правил.

8 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от 21 февраля 2022 г.

9 Приложение № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 г., регистрационный № 54643), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 апреля 2020 г. № 299н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2020 г., регистрационный № 58074), от 25 сентября 2020 г. № 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2020 г., регистрационный № 60369), от 10 февраля 2021 г. № 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 марта 2021 г., регистрационный № 62797), от 26 марта 2021 г. № 254н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2021 г., регистрационный № 63210), от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от 21 февраля 2022 г. № 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559) (далее - Приложение № 5 к Правилам ОМС № 108н).

10 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.

11 Пункт 6 Правил.

12 Пункт 6 Правил.

13 Пункт 6 Правил.

14 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.

15 Приложение № 5 к Правилам ОМС № 108н.

16 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.

17 Пункт 6 Правил.

18 Пункт 6 Правил.

Приложение № 6 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н

Форма

Реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы от "__" ___________ 202_ г. № _____

Наименование медицинской организации: ______________________________________

Сумма по счету: ____________________________________________________________ 1. Количество проверенной медицинской документации: __________________________

2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи: ______________________

№ п/п№ медицинской карты№ полиса обязательного медицинского страхованияКод нарушения (дефекта)1Сумма финансовых санкций, рублейСумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублейСумма штрафа, рублей

1234567

Всего не подлежит оплате сумма: ____________________________ рублей.

Штраф в размере: __________________________________________ рублей.

Всего подлежит оплате: _____________________________________ рублей.

Итого к оплате: ____________________________________________ рублей.

____________

(подпись)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"__" _______ 202_ г.

(дата)

М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:

____________

(подпись)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"__" _______ 202_ г.

(дата)

М.П. (при наличии)

______________________________

1 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от 21 февраля 2022 г. № 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559).

Приложение № 7 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н

Форма

Реестр заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи от "__" ____________ 202_ г. № ____

Наименование медицинской организации _______________________________________

Сумма по счету _____________________________________________________________

1. Количество проверенной медицинской документации: __________________________

2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи:

1234567

Всего не подлежит оплате сумма: ____________________________ рублей.

сумма неоплаты: __________________________________________ рублей.

штраф в размере: __________________________________________ рублей.

Всего подлежит оплате: _____________________________________ рублей.

Итого к оплате: ____________________________________________ рублей.

____________

(подпись)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"__" _______ 202_ г.

(дата)

М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:

____________

(подпись)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"__" _______ 202_ г.

(дата)

М.П. (при наличии)

______________________________

Приложение № 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н

Форма

Претензия от "__" ___________ 202_ г. № __

От ________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

В _________________________________________________________________________

(Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования)

Считаю необоснованной сумму финансовых санкций, определенную страховой медицинской организацией ___________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

Согласно заключению по результатам (отметить нужное):

медико-экономического контроля медико-экономической экспертизы экспертизы качества медицинской помощи

Номер заключения: _____ "__" ____________ 202_ г.

Специалист-эксперт эксперт качества медицинской помощи (отметить нужное)

___________________________________________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица: _______

Сумма финансовых санкций _________________________ рублей.

Приложение2:

1) обоснование претензии: ____________________________________________________

Считаю необоснованной сумму финансовых санкций на ___________ рублей.

2) перечень вопросов:

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на __________ листе (листах).

Руководитель медицинской организации:

____________

(подпись)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"__" _______ 202_ г.

(дата)

М.П. (при наличии)

______________________________

2 Пункт 82 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный № 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. № 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный № 64445), от 21 февраля 2022 г. № 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный № 67559).

Приложение № 9 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. № 120н

Форма

___________________________________________________________ (наименование должности руководителя медицинской организации)

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации)

__________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) руководителя медицинской организации)

Уведомление о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи от "__" ___________ 202_ г. № _______

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация

___________________________________________________________________________

(наименование)

Основание проведения экспертизы ____________________________________________

(наименование документа, номер, дата)

уведомляет о проведении экспертизы (в т.ч. повторной и в рамках межтерриториальных расчетов):

медико-экономической экспертизы (отметить нужное): плановая внеплановая тематическая повторная

экспертизы качества медицинской помощи (отметить нужное): плановая внеплановая тематическая целевая мультидисциплинарная повторная

в срок с "__" ______________ 202_ г. по "__" ______________ 202_ г.

за период с "__" ______________ 202_ г. по "__" ______________ 202_ г.

Перечень документов, необходимых для проведения экспертизы:

1) _________________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________________

____________

(подпись)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

"__" _______ 202_ г.

(дата)

М.П. (при наличии)