Об утверждении унифицированных форм документации при оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов

I. Общая часть 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: ___________________________ 2. Дата рождения: число ____ месяц __________ год ____________ 3. Возраст (количество полных лет): __________________________ 4. Пол: 4.1. мужской 4.2. женский 5. Гражданство: 5.1. гражданин Российской Федерации 5.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации 5.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации 6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) (нужное отметить): 6.1. Государство: ____________________________________ 6.2. Индекс: ________________________________________ 6.3. Субъект Российской Федерации: ___________________ 6.4. Район: _________________________________________ 6.5. Населенный пункт: ______________________________ 6.6. Улица: _________________________________________ 6.7. Дом, корпус, строение: ___________________________ 6.8. Квартира: ______________________________________ 7. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания): 7.1. Государство: ____________________________________ 7.2. Индекс: ________________________________________ 7.3. Субъект Российской Федерации: 7.4. Район: _________________________________________ 7.5. Населенный пункт: ______________________________ 7.6. Улица: _________________________________________ 7.7. Дом, корпус, строение: ___________________________ 7.8. Квартира: ______________________________________ 8. Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания) 9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка: 10. Документ, удостоверяющий личность ребенка (указать наименование документа): ________________ серия ______________ № ____________ кем выдан _____________ когда выдан _______________________________________________________________ 11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя ребенка: ___________________________________________________________________________ 12. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя ребенка (указать наименование документа): ________________ серия ______________ № ____________ кем выдан _____________ когда выдан _______________________________________________________________ 13. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя ребенка (указать наименование документа): ________________ серия ______________ № ____________ кем выдан _____________ когда выдан _______________________________________________________________ 14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя ребенка: ___________________________________________________________________________ 15. Контактная информация: 15.1. Контактный номер телефона: ___________________________________________ 15.2. Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________ 15.3. Иное (указать): _______________________________________________________ II. Категории получателей услуг 16. Категории получателей услуг по ранней помощи в соответствии с критериями включения детей от рождения до трех лет и их семей в число потенциально нуждающихся в реализации мероприятий и оказании услуг2: 16.1. наличие у ребенка категории "ребенок-инвалид" 16.2. отнесение ребенка медицинскими организациями по результатам профилактического медицинского осмотра к IV либо V группе здоровья 16.3. воспитание ребенка в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, что подтверждено справкой такой организации 16.4. воспитание ребенка в семье, находящейся в трудной жизненной ситуации, или в семье, находящейся в социально опасном положении, что подтверждено заключением, выданным организациями социального обслуживания, помощи семье и детям, органами опеки и попечительства 16.5. наличие у ребенка особенностей в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонений в поведении, что подтверждено заключением психолого-медико-педагогической комиссии 16.6. обеспокоенность родителей или законных (уполномоченных) представителей развитием и поведением ребенка, не относящегося к категории детей, указанных в подпунктах 16.1 - 16.5 пункта 16 16.6.1. наличие у ребенка задержки развития и отклонений в поведении (без категории "ребенок с ОВЗ") 16.6.2. наличие у ребенка ограничений жизнедеятельности (без категории "ребенок-инвалид") 17. Документ, подтверждающий отнесение ребенка и его семьи к потенциально нуждающимся в реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи: ___________________________________________________________________________ № ______________ дата составления (число, месяц, год) __________________________ ______________________________ 2 Примерные требования к организации и осуществлению ранней помощи детям и их семьям, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 16 августа 2024 г. № 1099. III. Определение потребности ребенка и его семьи в реализации мероприятий и оказании услуг, предусмотренных стандартом оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям 18. Причины обращения семьи: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 19. Результаты определения потребности ребенка и семьи в мероприятиях и услугах по ранней помощи на первичном приеме: 19.1. Заключение о степени выраженности затруднений активности и участия ребенка по областям жизнедеятельности согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренной на пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 г. (далее - МКФ): Показатели степени выраженности затруднений активности и участия ребенка Области жизнедеятельностиНет затрудненийЛегкие затрудненияУмеренные затрудненияТяжелые затрудненияАбсолютные затруднения 0 баллов1 балл2 балла3 балла4 балла Обучение и применение знаний Общие задачи и требования Общение Мобильность Самообслуживание Бытовая жизнь Межличностные взаимодействия Главные сферы жизни Жизнь в сообществах 19.2. Заключение о нарушениях функций организма у ребенка согласно МКФ (заполняется по данным медицинской документации при наличии) Функции Наличие нарушений (степень выраженности) Умственные функции (функции сознания, интеллектуальные функции, волевые и побудительные функции, функции сна, функции внимания, памяти, восприятия, функции эмоций) Сенсорные функции и боль (функции зрения, слуха, вестибулярные функции) Функции голоса и речи Функции сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем (функции сердца, функции системы крови, функции иммунной системы (аллергические реакции, гиперчувствительность), функции дыхания) Функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма (функции приема пищи, пищеварения, дефекации, функции сохранения массы тела, функции эндокринных желез) Урогенитальные и репродуктивные функции (функции мочеиспускания) Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции (функции подвижности суставов, функции мышечной силы и тонуса, контроль произвольных двигательных функций, непроизвольные двигательные функции) Функции кожи и связанных с ней структур (функции кожи, волос и ногтей) 19.3. Заключение о наличии факторов окружающей среды, отражающихся на жизнедеятельности ребенка и семьи: Факторы окружающей среды Облегчающие (ресурсы) факторы Барьеры Продукция и технологии: - продукты, лекарства, одежда, обувь, бытовые приборы; - специализированное оборудование для индивидуального использования (протезы, ортезы и прочее); - средства передвижения; - оборудование для коммуникации, для приобретения знаний; - обустройство жилья Поддержка и взаимосвязи (семья и ближайшие родственники, друзья, знакомые семьи, профессиональные медицинские работники и другие) Установки социального окружения ребенка 20. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов по определению потребности ребенка и его семьи в мероприятиях и услугах: консультация по результатам проведения первичного приема разработка и реализация индивидуальной программы ранней помощи (далее - ИПРП) консультативные услуги по ранней помощи детям и их семьям без разработки ИПРП реализация мероприятий и оказание услуг в иной реабилитационной организации (указать наименование реабилитационной организации) 21. План проведения оценочных процедур междисциплинарной командой специалистов для разработки ИПРП (заполняется в случае потребности ребенка и семьи в разработке и реализации ИПРП) Вид оценки Инструмент оценки (согласно стандарту оказания услуг) Специалист Дата проведения Оценка поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях Оценка эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими близкими ухаживающими взрослыми Оценка развития навыков у ребенка Оценка мотивационных факторов IV. Проведение оценочных процедур междисциплинарной командой специалистов для разработки ИПРП 22. Результаты проведения оценочных процедур для разработки ИПРП: 22.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях: № п/пОбласть жизнедеятельностиПовседневные естественные жизненные ситуацииРезультаты оценкиФакторы окружающей средыСпециалист (должность, подпись) 22.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 22.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка: Область развития Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует) Познавательная область Социальная область Самообслуживание Речь Понимание Тонкая моторика Крупная моторика 22.4. Результаты оценки мотивационных факторов: _______________________________ ___________________________________________________________________________ V. Реализация ИПРП 23. Учет мероприятий и услуг, указанных в ИПРП: № п/пНаименование мероприятия/услугиСрок реализации/оказанияКоличество реализованных мероприятий и оказанных услугФорма предоставленияИсполнитель (должность, подпись) ИндивидуальноВ группеОчноДистанционно 24. Данные о результатах проведения промежуточной оценки реализации ИПРП: 24.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях: № п/пОбласть жизнедеятельностиПовседневные естественные жизненные ситуацииРезультаты оценкиФакторы окружающей средыСпециалист (должность, подпись) 24.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 24.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка: Область развития Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует) Познавательная область Социальная область Самообслуживание Речь Понимание Тонкая моторика Крупная моторика Дата проведения промежуточной оценки: "__" __________ 20__ г. 25. Данные о результатах проведения итоговой оценки реализации ИПРП: 25.1. Результаты оценки поведения ребенка в повседневных естественных жизненных ситуациях: № п/пОбласть жизнедеятельностиПовседневные естественные жизненные ситуацииРезультаты оценкиФакторы окружающей средыСпециалист (должность, подпись) 25.2. Результаты оценки эмоционального состояния и поведения ребенка во взаимодействии с родителями и другими ухаживающими взрослыми: _______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 25.3. Результаты оценки развития навыков у ребенка: Область развития Результаты (навык сформирован, появляется, отсутствует) Познавательная область Социальная область Самообслуживание Речь Понимание Тонкая моторика Крупная моторика Дата проведения итоговой оценки: "__" __________ 20__ г. 26. Заключение междисциплинарной команды специалистов о результативности выполнения мероприятий и услуг Показатель Результаты (положительная динамика, отрицательная динамика, без динамики) Области жизнедеятельности ребенка Вовлеченность в повседневные естественные жизненные ситуации Уровень развития ребенка Формирование взаимодействий ребенка и родителя или других непосредственно ухаживающих за ребенком взрослых Повышение компетентности родителей (законного (уполномоченного) представителя) 27. Реализация мероприятий и оказание услуг завершены по следующим основаниям: Достижение ребенком возраста трех лет Достижение целей ИПРП Отказ получателя услуги от получения мероприятий и услуг Невыполнение получателем услуги условий договора Перевод ребенка в образовательную организацию Иные причины (указать): _________________________________________________ VI. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов для получателя услуг Дата ___________________ (число, месяц, год) Рекомендации даны получателю услуг: __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) Мероприятия реализованы и услуги оказаны в период: _____________ - _____________ (число, месяц, год) (число, месяц, год) Форма реализации мероприятий и услуг: полустационарная форма стационарная форма на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий ИПРП реализована: полностью частично Перечень реализованных мероприятий и оказанных услуг: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Причины неисполнения индивидуального плана мероприятий и услуг (указать): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Результат реализации ИПРП: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Оказывались консультативные услуги по ранней помощи детям и их семьям без разработки ИПРП Рекомендации междисциплинарной команды специалистов, реализующих мероприятия и оказывающих услуги по ранней помощи: Рекомендации специалиста: 1. _________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________ 4. _________________________________________________________________________ 5. _________________________________________________________________________ Рекомендации специалиста: 1. _________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________ 4. _________________________________________________________________________ 5. _________________________________________________________________________ Рекомендации специалиста: 1. _________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________ 4. _________________________________________________________________________ 5. _________________________________________________________________________ Междисциплинарная команда специалистов: Специалист:_______________ должность__________ подпись_____________________ расшифровка подписи Специалист:_______________ должность__________ подпись_____________________ расшифровка подписи Специалист:_______________ должность__________ подпись_____________________ расшифровка подписи Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо __________________ (подпись) ______________________________ (инициалы, фамилия) "__" __________ 20__ г. Приложение № 1 к карте реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2 сентября 2024 г. № 445н Форма План работы по предоставлению консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям без разработки индивидуальной программы ранней помощи Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: _________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Возраст ребенка (количество полных лет): _______________________________________ Дата составления плана: ______________________________________________________ Срок реализации плана: с __________________________ по _______________________ Перечень консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям (выбрать): Срочное консультирование семьи и ребенка по вопросам ранней помощи Дистанционное консультирование семьи и ребенка по вопросам ранней помощи Краткосрочное консультирование ребенка и семьи Пролонгированное консультирование ребенка и семьи Консультирование родителей в период адаптации ребенка в образовательной организации Консультирование специалистов и воспитателей дошкольной образовательной организации в период адаптации ребенка в дошкольной образовательной организации Цель консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям: ________________ Учет исполнения консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям № п/пНаименование услугиСрок оказания услугиКоличество оказанных услугФорма оказания услугиИсполнитель ИндивидуальноВ группеОчноДистанционно Результат оказания консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям: ___________________________________________________________________________ Рекомендации получателю услуг: ______________________________________________ Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо (руководитель междисциплинарной реабилитационной команды организации) _____________ (подпись) ______________________ (инициалы, фамилия) "__" __________ 20__ г. Приложение № 2 к карте реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2 сентября 2024 г. № 445н Форма ___________________________________________________________________________ (наименование реабилитационной организации, оказывающей раннюю помощь детям и их семьям) Индивидуальная программа ранней помощи № _________ ___________________________________________________________________________ (составляется в двух экземплярах, один из которых выдается получателю услуг по ранней помощи детям и их семьям) Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: __________________________________ Дата рождения: день __ месяц ____ год ___ Возраст (количество полных лет): ______ Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя: ___________________________________________________________________________ Дата составления: "__" __________ 20__ г. Период реализации: _____________ - ____________________ (число, месяц, год) (число, месяц, год) Дата проведения промежуточной оценки реализации: "__" __________ 20__ г. Дата проведения итоговой оценки реализации: "__" __________ 20__ г. Цели реализации мероприятий и оказания услуг, указанных в индивидуальной программе ранней помощи (далее - ИПРП): № п/п Область жизнедеятельностиЦель для ребенкаЦель для семьиПовседневные естественные жизненные ситуацииОтметка о достижении цели (выполнена, частично выполнена, не выполнена) Индивидуальный план по исполнению мероприятий и услуг, указанных в ИПРП: № п/пНаименование услуги (мероприятия)Объем оказания услуги (реализации мероприятия) (количество)Продолжительность одной сессии (в минутах)Периодичность оказания услуги (реализации мероприятия)Форма оказания услуги (реализации мероприятия)Формат оказания услуги (реализации мероприятия)Специалист ИндивидуальноВ группеОчноДистанционно Междисциплинарная команда специалистов: Специалист:_______________ должность__________ подпись_____________________ расшифровка подписи Специалист:_______________ должность__________ подпись_____________________ расшифровка подписи Специалист:_______________ должность__________ подпись_____________________ расшифровка подписи Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо __________________ (подпись) ______________________________ (инициалы, фамилия) Дата выдачи ИПРП получателю услуг: _________________________________________ (число, месяц, год) Информация о получении ИПРП получателем услуг: ИПРП получил (получила) ___________________ (подпись получателя услуги)_________________ (инициалы, фамилия) Приложение № 3 к карте реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2 сентября 2024 г. № 445н Форма План работы с семьей по реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям в индивидуальной программе ранней помощи Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: ________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Возраст ребенка (количество полных лет): ______________________________________ Дата составления плана: _____________________________________________________ Период реализации: _____________ - ____________________ (число, месяц, год) (число, месяц, год) Специалист (должность): ____________________________________________________ Цель реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Этапы по достижению цели: 1. _________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________ 4. _________________________________________________________________________ 5. _________________________________________________________________________ Работа специалиста с семьей: ДатаОписание действий специалистаПланирование следующей встречи Специалист ________________ (подпись) ___________________________ (инициалы, фамилия) "__" __________ 20__ г.