Р А С П О Р Я Ж Е Н И Е, статья 15, фрагмент
Совершено в _______________ " " _________________ 1996 года в
двух экземплярах, каждый на русском и украинском языках, причем
оба текста имеют одинаковую силу.
За Пенсионный фонд За Пенсионный фонд
Российской Федерации Украины
За Министерство За Министерство
социальной защиты населения социальной защиты населения
Российской Федераци Украины
____________
Приложение N 1
Формуляр на исчисление и выплату части пенсии
(заполняется на русском языке).
+-----------------------------------------------------------------+
| N | | |Дата | |
| | | |запол-| |
| | | |нения | |
+-------------------------+---------------------------------------|
| Фамилия, имя, отчество, | |
| дата рождения | |
+-----------------------------------------------------------------|
| Паспорт |Серия | |Кем выдан | |
| +-------+---------------+-----------+---------------|
| |Номер | |Когда выдан| |
+-------------------------------------+---------------------------|
|Адрес места | |Дата выписки с | |
|жительства в | |места жительства| |
|России | |в России | |
+-----------------+-------------------+----------------+----------|
|Адрес места | |Дата выписки с | |
|жительства на | |места жительства| |
|Украине | |на Украине | |
+-----------------+-------------------+----------------+----------|
|Дата подачи | |Дата | |
|заявления о | |возникновения | |
|назначении | |права на пенсию | |
|пенсии в | |на Украине | |
|соответствии с | | | |
|законодательством| | | |
|Российской | | | |
|Федерации | | | |
+-----------------------------------------------------------------|
|Вид пенсии, на которую претендует | |
|заявитель | |
+-----------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------+
|Данные |Начало |Окончание| Место |Тип |Профессия,|Основания|
| |периода| периода | работы |местности|должность |внесения |
| | | | | | |записей |
|о стаже+-------+---------+--------+---------+----------+---------|
| | | | | | | |
+-----------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------+
|Данные о |Начало |Окончание|Количество| Сумма |Премии, |
| |периода|периода |месяцев, | заработка|вознаграждения,|
| | | | дней | |другие выплаты |
| +-------+---------+----------+----------+---------------|
|заработке| | | | | |
+-----------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------+
|Дети, фамилия, имя, отчество,| |
|дата рождения | |
+-----------------------------+-----------------------------------|
|Кормилец, фамилия, имя, | |
|отчество, дата смерти | |
+-----------------------------+-----------------------------------|
|Сведения о работе в настоящее| |
|время | |
+-----------------------------+-----------------------------------|
|Инвалидность (дата | |
|установления, причина, срок) | |
+-----------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------+
|Категории граждан, |Герои Советского Союза, | |
|удостоверяющие |Герои Российской Федерации, | |
|документы |лица, награжденные орденом | |
| |Славы трех степеней, орденом | |
| |Трудовой Славы трех | |
| |степеней, орденом "За службу | |
| |Родине в Вооруженных Силах | |
| |СССР", | |
| |Герои Социалистического Труда| |
| +-----------------------------+-------------|
| |Участники ВОВ, включая | |
| |вольнонаемный состав, юнг, | |
| |сынов (воспитанников) полков | |
| +-----------------------------+-------------|
| |Бывшие несовершеннолетние | |
Р А С П О Р Я Ж Е Н И Е, статья 15, фрагмент
| |узники фашистских | |
| |концлагерей, гетто, других | |
| |мест принудительного | |
| |содержания, созданных в годы | |
| |Второй мировой войны | |
| +-----------------------------+-------------|
| |Находившиеся на военной | |
| |службе с 22.06.1941 по | |
| |03.09.1945 | |
| +-----------------------------+-------------|
| |Проработавшие в годы ВОВ | |
| |(22.06.1941 по 09.05.1945) | |
| |не менее 6 месяцев, исключая | |
| |время работы в районах, | |
| |временно оккупированных | |
| |неприятелем, или | |
| |награжденные орденами и | |
| |медалями СССР за | |
| |самоотверженный труд и | |
| |безупречную службу в тылу в | |
| |годы ВОВ | |
| +-----------------------------+-------------|
| |Награжденные медалью "За | |
| |оборону Ленинграда" и | |
| |"Жителю блокадного | |
| |Ленинграда" | |
| +-----------------------------+-------------|
| |Граждане, необоснованно | |
| |репрессированные по | |
| |политическим мотивам и | |
| |впоследствии | |
| |реабилитированные | |
| +-----------------------------+-------------|
| |Участники ликвидации | |
| |последствий на Чернобыльской | |
| |АЭС и производственном | |
| |объединении "Маяк" | |
| +-----------------------------+-------------|
| |Ветераны подразделений | |
| |особого риска | |
+-----------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------+
|Категории граждан, |Проживающие постоянно в | |
|удостоверяющие |населенных пунктах на | |
|документы |территориях зон загрязнения | |
| |от аварий на Чернобыльской | |
| |АЭС и производственном | |
| |объединении "Маяк", сбросов | |
| |радиоактивных отходов в реку| |
| |Теча или испытания ядерного | |
| |оружия на Семипалатинском | |
| |полигоне | |
+---------------------+----------------------------+--------------|
| |Работавшие постоянно на | |
| |территориях зон загрязнения | |
| |от аварий на Чернобыльской | |
| |АЭС и производственном | |
| |объединении "Маяк", сбросов | |
| |радиоактивных отходов в реку| |
| |Теча, на Семипалатинском | |
| |полигоне | |
+---------------------+----------------------------+--------------|
|Начальник управления | | М. П. |
|пенсионного | | |
|обеспечения | | |
|Минсоцзащиты Украин | | |
+-----------------------------------------------------------------+
____________
Приложение N 2
Пенсионный фонд Российской Федерации
117934, Москва, Шаболовка, 4
ВЕДОМОСТЬ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИЙ,
назначенных в соответствии с законодательством
Российской Федерации
за период с __________ по ___________ N_________
Курс _1_ рубля равен _____ украинским карбованцам
+-----------------------------------------------------------------+
| |Российский|Фамилия, | Доплаты |Кварталь-|Всего |Всего |
| | реестр |имя, +---------------|ная | |причи- |
| | |отчество,|расчет-|расчет-|пенсия |причи-|тается |
| | |адрес |ный |ная |за |тается| (в |
| | | |период |сумма, |отчетный |(в |украин-|
| | | |с |(в |период |руб- |ских |
| | | |...... |рублях)| (в |лях) |карбо- |
| | | |по ....| |рублях) | |ванцах)|
+---+----------+---------+-------+-------+---------+------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+-----------------------------------------------------------------|
| Итого: |
+-----------------------------------------------------------------+
Печать Председатель правления Пенсионного фонда
Российской Федерации
Главный бухгалтер Пенсионного фонда
Российской Федерации
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПЕРЕВОДА ВЫПЛАТЫ
Поручена выплата пенсий,
включенных в ведомость для_____лиц на общую сумму _____
украинских карбованцев,
Выплачены пенсии для_____лиц на общую сумму _____ украинских
карбованцев,
Не выплачено пенсий для_____лиц на общую сумму _____
украинских карбованцев,
Сумма ____________________ подлежит возврату в исполнительную
дирекцию Пенсионного фонда Российской Федерации
_____________________________________________________
Печать организации, дата, подпись ответственного лица
____________