О подписании Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Абхазия о сотрудничестве в области оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение

Настоящее Соглашение прекращает действие по истечении 6 месяцев с даты получения по дипломатическим каналам одной Стороной письменного уведомления другой Стороны о прекращении его действия. Совершено в г. " " 201 г. в двух экземплярах, каждый на русском и абхазском языках, причем оба текста имеют одинаковую силу. За Правительство Российской Федерации За Правительство Республики Абхазия ____________ ПРИЛОЖЕНИЕ к Соглашению между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Абхазия о сотрудничестве в области оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение от " " 2013 г. ПЕРЕЧЕНЬ документов, необходимых для получения гражданами Российской Федерации, постоянно проживающими в Республике Абхазия, гражданами Российской Федерации, имеющими двойное гражданство и не застрахованными в системе обязательного медицинского страхования, и гражданами Республики Абхазия, постоянно проживающими на территории Республики Абхазия, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях Российской Федерации 1. Заявление (в письменной форме) гражданина (его законного представителя), содержащее следующие сведения о гражданине: а) фамилия, имя, отчество (при наличии); б) данные о постоянном месте жительства, временного проживания; в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство; г) почтовый адрес (для направления письменных ответов и уведомлений); д) номер контактного телефона (при наличии); е) электронный адрес (при наличии). 2. Согласие на обработку персональных данных гражданина. 3. Копии следующих документов: а) паспорт гражданина Российской Федерации, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, и паспорт гражданина Республики Абхазия (для лиц с двойным гражданством) либо паспорт гражданина Республики Абхазия (для граждан Республики Абхазия); б) свидетельство о рождении гражданина (для детей в возрасте до 14 лет) с отметкой о гражданстве Республики Абхазия; в) полис обязательного медицинского страхования гражданина (при наличии); г) свидетельство обязательного пенсионного страхования гражданина (при наличии); д) выписка из медицинской документации гражданина за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения гражданина, содержащая диагноз заболевания (состояния), сведения о состоянии здоровья гражданина, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; е) результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие установленный диагноз. 4. Сведения о законном представителе и копии следующих документов (в случае обращения от имени гражданина его законного представителя (доверенного лица): а) паспорт законного представителя гражданина; б) документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина. ____________