Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" — действующая редакция, полный текст

Текст очень длинный, поэтому разбит на части. Часть 7 из 8.

Беременность: одноплодная, многоплодная; количество плодов ______

Последняя менструация ____/____/____ года.

Дата 1-го УЗИ ________ срок беременности ________ недель.

Взята на учёт по беременности ____/____/____ года, в сроке ____ недель.

Первое шевеление плода ____/____/____ года.

Предполагаемая дата родов ____/____/____года.

Пельвиометрия

D. sp. ____ см, D. cr. ____ см, D. troch. ____ см, С. ext. ____ см, С. vera ____ см,

С. diag. ____ см, индекс Соловьёва ____, ромб Михаэлиса ____ см х ____ см.

Дополнительные размеры таза (по показаниям) __________________________________

Лист заключительных (уточненных) диагнозов

Дата

Срок беременности

Специалист

Диагноз

Назначения

___/___/____ г. ____ нед.

Данные о состоянии плода (заполняются в 37 - 38 недель)

Предлежание: головное, тазовое, другое ________________________

Предлежащая часть: прижата, над входом в малый таз, не определяется.

Сердцебиение плода: ____/мин; ясное, ритмичное, другое.

___________________________________________________________________________

Предполагаемая дата родов ____/____/_____ года.

Предполагаемая масса плода ____ г.

Дополнительные сведения ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата заполнения ____/____/____ года.

Подпись врача _______________ (_______________)

Подпись беременной _______________ (_______________)

ЛИСТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Дата

Антитела к бледной трепонеме (Treponema pallidum)№ ______________ Подпись _________№ ______________ Подпись _________

Антитела классов М, G к ВИЧ 1/2 и антиген р24№ ______________ Подпись _________№ ______________ Подпись _________

HBsAg или антитела к HBsAg

anti-HCV IgG и anti-HCV IgM

Дата

Вирус краснухи IgM

JgG

Дата

Антирезусные антитела

Пероральный глюкозотолерантный тест, ммоль/л (при нарушении углеводного обмена)

___/___/____ года. Срок ____ недель

Уровень тиреотропного гормона (ТТГ), мкМЕ/л

___/___/____ года. Срок ____ недель

Определение стрептококка группы В (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала или ректо-вагинальном отделяемом (в 35 - 37 недель беременности)

____/____/____ года. Результат __________________________________________

от обследования отказалась ____/____/____ года. Подпись ________(________)

Бактериоскопическое исследование мазков

Дата

Локусы С

Лейкоциты

Эпителий

Ключевые клетки

Кандиды

Трихомонады

Гонококки

Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала)

____/____/____ года. Результат _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Посев мочи на бессимптомную бактериурию (при первом визите)

____/____/____ года. Результат _______________________________________________

___________________________________________________________________________

УЗИ 1 триместра ____/____/____ года.

Кол-во плодов ______ Хориальность/амниальность ______ (указать)

Диаметр плодного яйца ______ мм, КТР______ мм,

СБ эмбриона ______/мин, не определяется.

Хорион расположен (указать) _________________________________________________

Патология: нет, да (указать) _______________________________________________

Заключение: срок беременности ____ недель ____________________________________

Оценка антенатального развития плода:

Комплексная оценка рисков (11 - 14 недель)

Дата ____/____/____ года.

УЗИ:

Количество плодов ____ Хориальность/амниальность ______ (указать)

КТР ____ мм, ТВП ____ мм, СБ эмбриона ____/мин, не определяется.

Цервикометрия ____ (мм) ПИ маточных артерий: правая ____/левая ____

ВПР: нет, да (указать) ____________________________________________________

Другая патология: ___________________________________________________________

БХМ:

РАРР-А ____ мЕД/мл, ____/МОМ/

-ХГЧ ____ мЕД/мл, ____/МОМ/

Комплексный индивидуальный риск:

21 трисомии: низкий высокий,

18 трисомии: низкий, высокий

13 трисомии: низкий, высокий

ЗРП: низкий, высокий

ПР: низкий, высокий

ПЭ ранней (до 34 недель): низкий, высокий

ПЭ поздней (до 37 недель): низкий, высокий

Заключение: срок беременности ____ недель ____________________________________

___________________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование (19 - 21 неделя)

УЗИ ____/____/____ года.

Количество плодов ____

ПМП ____ (г)

Сердцебиение плода ____/мин.

ПРП: нет, да указать _____________________________________________________

Эхо-маркеры ХА (указать) ___________________________________________________

Риск ХА (перерасчет при эхо-маркерах ХА) __________

Околоплодные воды: норма, маловодие, многоводие.

Плацента расположена _______________________________________________________

Особенности _______________________________________________________________

УЗИ-цервикометрия: длина сомкнутой части цервикального канала ___ мм, в/зев закрыт,

_________________________________________________________________________

Заключение: срок беременности ______ недель __________________________________

Инвазивная пренатальная диагностика (при высоком риске ХА) ____/____/____ года

Срок беременности: __________ (указать)

Вид процедуры __________ (указать)

Кариотип/другое __________ (вписать)

Заключение консилиума (при ПРП и ХА) ____/____/____ года

__________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование (30 - 34 неделя) - по показаниям

УЗИ ____/____/____ года.

Предлежание: головное, тазовое.

Околоплодные воды: норма, маловодие, многоводие.

Плацента расположена _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сердцебиение плода ____/мин.

Заключение: срок беременности ____ недель ____________________________________

УЗИ-цервикометрия ____/____/____ года (в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов)

___________________________________________________________________________

УЗИ-цервикометрия ____/____/____ года (в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов)

___________________________________________________________________________

Ультразвуковая допплерографиия маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока ____/____/____ года (в группе риска акушерских и перинатальных осложнений)

норма; _________________________

___________________________________________________________________________

Особенности _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осмотры врачей-специалистов

Осмотр ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА

Дата осмотра

Результат осмотра, заключение

Медицинская организация

Ф.И.О. врача

Подпись врача

ЭКГ (по показаниям) ____/____/____ года. Результат _____________________________

___________________________________________________________________________

Осмотр ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА

Дата осмотра

Результат осмотра, заключение

Медицинская организация

Ф.И.О. врача

Подпись врача

Осмотр ВРАЧА-ОФТАЛЬМОЛОГА

Дата осмотра

Результат осмотра, заключение

Медицинская организация

Ф.И.О. врача

Подпись врача

Консультации ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ (по показаниям)

Дата консультации

Заключение

Медицинская организация

Ф.И.О. врача

Подпись врача

Сведения о госпитализации во время беременности

№

Дата

Медицинская организация

Диагноз

С ____/____/____ г. по ____/____/____ г. - экстренная; - плановая

Дата заполнения ____/____/____ года.

Подпись врача _______________ (_______________)

Результаты консультирования в АДКЦ ____/____/____ года (при необходимости)

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Для документации

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ БЕРЕМЕННОЙ

Женская консультация № __________ Участок № ________________________________

Адрес женской консультации _________________________________________________

___________________________________________________________________________

сайт в информационно-коммуникационной сети "Интернет" _______________________

Телефон руководителя _______________ эл. почта _______________________________

График работы женской консультации: пн - пт с ______ до ______, сб с _____ до _____

Телефон органа управления здравоохранением, в ведении которого находится женская консультация _______________________________________________________________

Ф.И.О. врача, телефон

___________________________________________________________________________

электронная почта __________________________________________________________

Ф.И.О. акушерки, телефон

___________________________________________________________________________

электронная почта __________________________________________________________

График работы врача: чётные с _____ до _____ нечётные с _____ до _____

ТАЛОН № 2. Сведения акушерского стационара о родильнице

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и год рождения ____/____/____ года, полных лет ____________________________

Адрес проживания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации совпадает с адресом проживания ____________________________

___________________________________________________________________________

Дата поступления ____/____/____ года

Дата родов ____/____/____ года

Время рождения __ ч __ мин

Ребёнок родился от ____ беременности по счёту в сроке ____ недель

Предыдущие беременности закончились: ____ абортами (искусственными, самопроизвольными), ____ родами, в т. ч. мёртвым плодом

Роды: одноплодные; многоплодные

Особенности родов (длительность, осложнения в родах у матери и плода):

___________________________________________________________________________

Паспорт кесарева сечения:

Показания к операции кесарева сечения ________________________________________

___________________________________________________________________________

Операция: плановая; экстренная

Продолжительность безводного промежутка: ___ ч ___ мин.

Разрез матки: поперечный в нижнем маточном сегменте, истмикокорпоральный,

корпоральный, другое ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Зашивание разреза на матке: непрерывным однорядным швом; непрерывным многорядным швом, отдельными швами, другое _______________________________

___________________________________________________________________________

Шовный материал (указать какой) _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Объем кровопотери __________ мл.

Продолжительность операции _____ ч _____ мин.

Дополнительные вмешательства во время операции ______________________________

Переливание крови и ее компонентов _______________________________________ мл

Характер течения послеоперационного периода: физиологическое течение, осложнения

___________________________________________________________________________

Антибиотикопрофилактика/антибиотикотерапия (подчеркнуть) (чем) _______________

___________________________________________________________________________

Длительность пребывания в стационаре после операции _____ дней.

Оперативные пособия в родах, кроме кесарева сечения (вид, показания, особенности, осложнения)

___________________________________________________________________________

Обезболивание: нет, применялось, какое ____________________________________

эффективность _____________________________________________________________

Роды партнёрские: да, нет

Течение послеродового периода (заболевания): __________________________________

___________________________________________________________________________

Лактация: да, нет

Выписана на ______ сутки после родов

Состояние матери при выписке: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Состояние ребёнка при рождении:

в родильном доме ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

при выписке _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вес ребёнка: при рождении ________ г,

при выписке ________ г.

Рост ребёнка при рождении ________ см.

Баллы по шкале Апгар ______ на 1 мин. ________ на 5 мин.

Маме не требуется патронаж, требуется, показания ___________________________

___________________________________________________________________________

Особые замечания __________________________________________________________

____/____/____ года.

Подпись акушера-гинеколога ____________________________ (____________________)

ТАЛОН № 3. Сведения акушерского стационара о новорождённом

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес проживания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации совпадает с адресом проживания _____________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения ____/____/____ года

Время рождения ____ ч ____ мин

Ребёнок родился от ______ беременности по счёту в сроке ______ недель

Беременность: спонтанная; индуцированная; с помощью ВРТ; одноплодная; омногоплодная

Особенности родов (длительность, слабость родовой деятельности, родоусиление, вакуум экстракция плода, наложение акушерских щипцов, др.): ____________________

___________________________________________________________________________

Обезболивание: нет, применялось, какое ____________________________________

эффективность _____________________________________________________________

Роды партнёрские: да, нет

Течение послеродового периода у матери (заболевания): __________________________

___________________________________________________________________________

Мать выписана на ______ сутки после родов

Состояние матери при выписке: _______________________________________________

Пол ребёнка: мальчик, девочка; рост при рождении ____ см,

вес при рождении ______ г, при выписке ______ г., окружность головы при выписке ______ см

Физиологическая потеря массы тела _____ г, стабилизовалась на ____ день.

Состояние ребёнка при рождении - оценка по шкале ____ (указать): на 1-й мин ____, на 5-й мин ____

Закричал: сразу, нет; проведены реанимационные мероприятия, какие _________

___________________________________________________________________________

Совместное пребывание с матерью с ____ часа после родов

Прикладывание к груди на ____ часу после родов.

Вскармливание: грудное, лактация достаточная, недостаточная; сцеженным молоком матери, в случае перевода на искусственное вскармливание указать причину ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Течение периода адаптации ___________________________________________________

Дополнительные обследования ________________________________________________

Терапия, режим _____________________________________________________________

Вакцинация БЦЖ ____/____/____ года 0,05 мг в 0,1 мл; серия ______________________

контроль ___________________________________________________________________

БЦЖ-М ____/____/____ года 0,025 мг в 0,1 мл серия ______________________________

контроль ___________________________________________________________________

Вакцинация не проводилась, причина ________________________________________

Вакцинация против гепатита В ____/____/____ года серия _______________________

Срок годности ____/____/____ года, производитель __________________

Неонатальный скрининг, дата забора крови ____/____/____ года,

результат __________________________________________________________________

Кардиологический скрининг, дата ____/____/____ года, результат:

отрицательный, сомнительный, положительный, не проведен,

причина ___________________________________________________________________

Аудиологический скрининг, дата ____/____/____ года,

результат _________________________________________________________________,

не проведен, причина ______________________________________________________

Отказ матери (вид скрининга, причина) ________________________________________

Лекция по уходу за ребёнком и грудному вскармливанию проведена ___/___/___ года,

провёл

врач-неонатолог __________________________________________________________

медицинская сестра _______________________________________________________

Ребёнок выписан в удовлетворительном состоянии на ____ сутки, с массой тела ____ г.

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендован осмотр участкового врача в первые 2 суток после выписки,

консультации _____________________________________________________________

Группа здоровья ____________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Особые замечания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____/____/____ года

Подпись акушера-гинеколога ___________________________ (____________________)

Подпись неонатолога __________________________________ (____________________)

Приложение № 4 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. № 1130н

Наименование медицинской организации _____________________________________

Адрес _______________________________

Медицинская документация

Учетная форма № 096/у-20

Утверждена приказом Минздрава России от 20 октября 2020 г. № 1130н

Медицинская карта беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях

№ ______ 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________

2. Дата рождения: число _______________ месяц ______________ год ______________

3. Место регистрация: субъект Российской Федерации ____________________________

район ____________ город ____________ населенный пункт _______________________

улица __________ дом __________ квартира __________ телефон __________________

4. Адрес фактического места жительства _______________________________________

___________________________________________________________________________

5. Местность: городская - 1, сельская - 2

6. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3

7. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6

8. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2, пенсионерка - 3, студентка - 4, не работает - 5, прочее - 6

9. Место работы ____________________________________________________________

10. Родовый сертификат: серия ________ № ________ выдан ______________________

11. Полис ОМС: серия ________ № ________ 12. СНИЛС _________________________

13. Наименование страхование медицинской организации _________________________

14. Дата поступления в медицинскую организацию: число ____ месяц ____ год ______

15. Роды вне медицинской организации: да - 1, нет - 2

16. Направлена: медицинской организацией - 1, выездной бригадой скорой медицинской помощи - 2, полицией - 3, обратилась самостоятельно - 4

17. Отделение ______________________________________ палата № _______________

18. Наименование направившей медицинской организации ________________________

___________________________________________________________________________

19. Диагноз направившей медицинской организации:

основной __________________________________________________________________

____________________________________________________ код по МКБ - 10 ________

осложнения основного _______________________________________________________

сопутствующие заболевания __________________________________________________

20. Опьянение: алкогольное - 1, наркотическое - 2

21. Диагноз клинический: Дата установления: число ____ месяц ____ год ____

основной __________________________________________________________________

____________________________________________________ код по МКБ - 10 ________

осложнения основного _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

конкурирующее заболевание _________________________________________________

___________________________________________________________________________

фоновое заболевание ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующие заболевания __________________________________________________

___________________________________________________________________________

внешняя причина при травмах (отравлениях) ____________________________________

____________________________________________________ код по МКБ - 10 ________

22. Диагноз заключительный клинический

Дата установления: число ___ месяц ___ год ___

основной __________________________________________________________________

____________________________________________________ код по МКБ - 10 ________

осложнения основного _______________________________________________________

конкурирующее заболевание __________________________________________________

фоновое заболевание ________________________________________________________

сопутствующие заболевания __________________________________________________

внешняя причина при травмах (отравлениях) _____________ код по МКБ - 10 ________

23. Осмотр на заразные кожные болезни: педикулез, чесотка, микроспория - выявлены: да - 1, нет - 2

24. Группа крови _______ 25. Резус - принадлежность ______ 26. Титр антител ______

27. Аллергические реакции на лекарственные препараты в анамнезе ________________

28. Обследование: на ВИЧ ________, на сифилис ________, на гепатиты В, С ________

29. Поступила для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в данном году:

по поводу родов: впервые - 1, повторно - 2, __________ раз

по экстренным показаниям: да - 1, нет - 2, через ______ часов после начала родовой деятельности в плановом порядке да - 1, нет - 2

30. Роды произошли: число _________ месяц ________ год ________ время __________

31. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения:

Наименование операции Дата, час

Метод обезболивания

Осложнения

Оперировал (Ф.И.О., подпись врача) ___________________________________________

32. Наблюдалась в женской консультации ______________________________________

33. Посещала врача-акушера-гинеколога или акушерку во время беременности: да - 1, нет - 2

сколько раз посещала ____________________________ патронажи: да - 1, нет - 2

сколько патронажей _________________________________________________________

34. Исход заболевания: выписана - в удовлетворительном состоянии; переведена в другую медицинскую организацию ____________________________________________

35. Длительность родов по периодам: I период _____, II период _____, III период _____

36. Выписана: число _________ месяц _________ год _________ время ______________

37. Проведено койко-дней _______________________

38. Выписана: в дневной стационар - 1, в другую медицинскую организацию - 2, переведена в другую медицинскую организацию - 3

39. Умерла беременная: до 22 недель беременности, после 22 недель беременности, роженица, родильница (подчеркнуть) число ____ месяц ____ год ____ время _________

40. Код категории льготы ____________________________________________________

41. Лицо, подвергшееся радиационному облучению - 1, в том числе в Чернобыле - 2

42. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

№ __________ с __________ по __________

43. Информированное добровольное согласие пациентки на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства получен(о): число ____ месяц ____ год ____ время __________

44. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации - 1, недостаточный объем клинико-диагностического обследования - 2, неправильная тактика лечения - 3, несовпадение диагноза - 4

45. Особые отметки _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование медицинской организации _____________________________________

Адрес _______________________________

Вкладыш в медицинскую карту беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях

Учетная форма № 096/1у-20

ИСТОРИЯ РОДОВ № ______

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата и время поступления в отделение _______________________________________

___________________________________________________________________________

3. Госпитализация плановая/экстренная (подчеркнуть)

ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА РОДЫ

(при переводе из ОПБ)

Дата, время ________________________________________________________________

Врач акушер-гинеколог ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Совместно с ________________________________________________________________

Доставлена: самостоятельно, санитарным транспортом, переведена из ______________

___________________________________________________________________________

Первобеременная/повторнобеременная

Первородящая/повторнородящая

Возраст: ____ лет

Страховой анамнез

Имеет (не имеет) листок нетрудоспособности по беременности и родам с ____________

Жалобы при обращении: отсутствуют __________________________________________

___________________________________________________________________________

Шевеление плода ощущает: хорошо ___________________________________________

Головная боль: нет __________________________________________________________

Изменения зрения: нет _______________________________________________________

Тошнота, рвота, боли в эпигастрии: нет ________________________________________

Сон: не нарушен ____________________________________________________________

Анамнез жизни

Общие заболевания _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Детские инфекции __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез

туберкулез ________ гепатит ________ венерические заболевания __________________

Вредные привычки

У материУ отца ребенка

1. Курение

2. Алкоголь (частота, количество)

3. Наркотики (название, частота)

Вредности (факторы риска)

1. Профессиональные

2. Экологические

3. Социальная отягощенность

Наследственность

1. Многоплодие

2. Наследственные заболевания

Операции, травмы:

___________________________________________________________________________

Переливания крови и препаратов крови: ________________________________________

___________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез:

___________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез

Менструация: с ____ лет, (не) регулярные, (без) болезненные, умеренные/обильные, по ____ дней, через ____ дней

Дата последней менструации: _________________________________________________

Начало половой жизни с ____ лет. Брак: (не) регистрирован

Контрацепция: (не) использует: комбинированные оральные контрацептивы / барьерная / спермициды / внутриматочная контрацепция

Г инекологические заболевания:

___________________________________________________________________________

Акушерский анамнез

Исходы предыдущих беременностей

№ п/п

Год Чем кончилась беременность и при каком срокеОперацииСрок гестацииОсложнения беременностей, абортов, родовСведения о детях

Масса телаПатология плода и новорожденногоМертворождения, умер, (основная причина смерти)

АбортамиНеразвивающаяся беременностьРодамиВыскабливание полости маткиВакуум-аспирация

медикаментозный

самопроизвольный срочные преждевременные

Течение настоящей беременности

На учете в женской консультации № (медицинский центр): ____ с: ___ недель ___ дней

Дата постановки на учет: _____________________________________________________

Первое движение плода: не помнит ____________________________________________

Общая прибавка в весе +: ________кг (не)равномерная / патологическая

___________________________________________________________________________

Динамика АД: ____________________ мм. рт. ст.

I тр.

II тр.

III тр.

I тр.

II тр.

III тр.

1. Без патологии10. Патология, выявленная при лабораторных исследованиях

2. Угроза прерывания1. биохимии крови

3. Анемия2. мочи

4. Отеки, протеинурия, гипертензия3. свертывающей системы крови

5. Плацентарная недостаточность4. антитела к Rh-фактору

12. Патология, выявленная при УЗИ:

6. Инфекции, передаваемые половым путем1. матери

7. Острые и инфекционные/вирусные заболевания2. плаценты

3. плода

8. Обострение хронических заболеваний13. Патология плода, выявленная при генетическом обследовании

9. Операции, травмы14. Другое

15. Предполагаемая дата родов: 1. первый день последней менструации

2. по УЗИ

3. по дате переноса и возрасту эмбриона (с применением вспомогательных репродуктивных технологий)

Лекарственные препараты в I триместре беременности:

___________________________________________________________________________

Объективный статус:

Сознание ____________________ Температура тела ____С

Общее состояние: удовлетворительное ________________________________________

Кожные покровы и видимые слизистые: нормальной окраски и влажности

___________________________________________________________________________

Телосложение: правильное нормостеническое ИМТ ______________________________

Ожирение: _____ Гирсутизм: _____ Стрии: ______ Послеоперационный рубец: ______

Сердечно-сосудистая система

Пульс ________ уд./мин

ритмичный удовлетворительного наполнения, не напряжен _______________________

АД на правой руке __________ мм рт. ст.

АД на левой руке __________ мм рт. ст.

Шоковый индекс ___________________________________________________________

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы (да/нет) __________________________________

Легкие: дыхание везикулярное ________________________________________________

Живот: увеличен соответственно сроку беременности; мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует

в акте дыхания _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Печень: ___________________________________________________________________

Селезенка: _________________________________________________________________

Почки:

Поколачивание по пояснице с обеих сторон безболезненное _______________________

Регионарные лимфатические узлы: не увеличены ________________________________

Молочные железы: мягкие, безболезненные _____________________________________

Отеки: ____________________________________________________________________

Периферические вены: _______________________________________________________

Мочеиспускание: свободное __________________________________________________

Стул: нормальный, оформлен _________________________________________________

Наружное акушерское исследование:

Живот: форма овоидная ______________________________________________________

Матка: в нормальном тонусе __________________________________________________

Окружность живота _____ см

Высота дна матки _____ см

ПО ______ см

Предполагаемый вес плода: По Жорданиа ________ г, По Рудакову ________ г

Размеры таза

Ромб Михаэлиса: (не) правильной формы _______________________________________

размеры __________ х __________ см

Родовая деятельность: нет ____________________________________________________

Положение плода: продольное / поперечное / косое

Предлежащая часть: головка / тазовый конец / не определяется

Предлежащая часть: баллотирует /прижата к плоскости входа в малый таз ___________

Сердцебиение плода: ясное, ритмичное / приглушено / не выслушивается

ЧСС __________ ударов в мин.

Околоплодные воды: не изливались ____________________________________________

Патологические выделения из половых путей: нет _______________________________

Внутреннее акушерское исследование:

Осмотр "в зеркалах":

Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки:

покрыта неизмененной слизистой _____________________________________________

Выделения: умеренные, слизистые ____________________________________________

Произведен забор материала: мазки на м/флору / ПЦР ____________________________

Бактериологическое исследование _____________________________________________

Вагинальное исследование

Вход во влагалище: (не) рожавшей

Влагалище: узкое/емкое

Шейка матки: ______ см, плотная / мягкая; размягчена (не) равномерно / по проводной оси малого таза / отклонена к крестцу

Наружный зев: закрыт

Цервикальный канал: диаметр ______ см.

Проходим для ____ п/п за / до внутреннего зева

Плодный пузырь: цел / отсутствует

Предлежит: головка / тазовый конец плода

Отношение предлежащей части к плоскости входа в малый таз:

баллотирует / прижата к плоскости входа в малый таз

Мыс: (не) достижим. Conjugata diagonalis: ______ см Conjugata vera ______ см.

Деформации малого таза: нет _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Боковые размеры малого таза _________________________________________________

Клинический диагноз:

Беременность ________ недель ________ дней.

___________________________________________________________________________

Заключение: на данном этапе показано полное клинико-лабораторное обследование,

___________________________________________________________________________

Начать преиндукцию родов: __________________________________________________

План ведения родов:

___________________________________________________________________________

Лечащий врач: _______________/_______________/

Заведующий акушерским отделением патологии беременности: __________/_________/

Аллергические реакции в анамнезе ____________________________________________

ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ

№ карты

№ палаты

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________

Назначение

Исполнитель

Отметки о назначении и выполнении

дата

Режим

Диета

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

врач

медицинская сестра

(вкладыш к истории родов № ________)

Партограмма

ФИО ______________________________________________________________________

Беременность ____________________ Роды _____________________________________

Дата родов ______________________ Время начала родов _________________________

Время отхождения вод _______________________________________________________

Подпись

Эпизиотомия. Да [ ] Нет [ ] Если да, указать причину

Ребенок

Дата рождения

Пол

Состояние при рождении

Первичная реакция

Апгар, 1 мин

Апгар, 5 мин

1-ый [..]..]/[ ] ]/20[ ] ],[ ] ]:[ ] ] M

Живой Мертвый Да

Нет

2-ой [..]..]/[ ] ]/20[ ] ],[ ] ]:[ ] ] М

Живой Мертвый Да

Нет

3-й[..]..]/[ ] ]/20[ ] ],[ ] ]:[ ] ] M

Живой Мертвый Да

Нет

КАРТА ВЕДЕНИЯ РОЖЕНИЦЫ В РОДИЛЬНОМ ОТДЕЛЕНИИ

Активное ведение 3-го периода родовАктивно-выжидательное ведение 3-го периода родов

Проверка наличия 2-го плода Ожидание не более 30 минутЕсть признаки отделения плаценты

В/м инъекция 10 ME окситоцина время [_]_]:[_]_]

После рождения плода профилактика кровотеченияНет признаков отделения плаценты

Контролируемая тракция за пуповину с контртракцией матки

Рождение последа

ДаНет

Контроль тонуса матки (ручной)Ручное выделение плаценты

Контроль тонуса матки (ручной)

Плодные оболочки все

Да [_] Нет [_]

Если нет, ревизия стенок полости матки: ручная [_] инструментальная [_]

Наличие дефектов плаценты Да [_] Нет [_]

если да, ревизия стенок полости матки: ручная [_] инструментальная [_]

Особенности строения, аномалии плаценты Да [_] Нет [_]

Если да, уточнить __________________ Вес плаценты ______________

Пуповина нормальная Да [_] Нет [_]

Если нет, уточнить ____________________________________________

Оценка последа

Осмотр половых путей Да [_] Нет [_]

РазрывыДаНетШовный материал

промежности, степень I II III IV

влагалища

шейки матки степень I II III

Эпизиоррафия, шовный материал ____________ Кровопотеря: ________ мл

Анестезия Не было [_] Местная [_] В/в [_] Региональная [_]

Мониторинг состояния роженицы в течение 2 часов

Минуты после рождения

153045607590105120

Кровопотеря (мл)

Контроль тонуса матки (ручной)

Пульс уд/мин

АД

Шоковый индекс

Диурез (самостоятельное мочеиспускание по постоянному катетеру)

Температура °C

Общая кровопотеря: < 500 мл [_] 500 - 999 мл [_] > 1000 мл [_]

% ОЦК

АД, пульс, шоковый индекс __________________________________________________

Комментарии/вмешательства: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Акушерка _______________________________________________ Подпись __________

Врач-акушер-гинеколог ___________________________________ Подпись __________

ЭПИКРИЗ РОДОВ

Дата родов: [_]_]/[_]_]/20[_]_], Время [_]_]:[_]_] Беременность № ___ Роды № ___

Информация о новорожденном(ых)

1 ребенок2 ребенок3 ребенок

Состояние при рождении

Живой Антенотальная гибельИнтранатальная гибель Живой Антенотальная гибельИнтранатальная гибель Живой

Антенотальная гибель Интранатальная гибель

Апгар 1 мин. / 5 мин. ///

Первичная реанимация Да НетДа НетДа Нет

Врожденные пороки, уточнить

Масса/Рост/Пол

[_]_]_]_]г [_]_]см М Д

Ребенок переведен в:

Палату совместного пребывания

ПИТ/Реанимацию

Другую медицинскую организацию

Акушер-гинеколог: _______ Подпись _______ Акушерка: ________ Подпись ________

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ (РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА; РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ; БИМАНУАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ) 1. Ф.И.О. родильницы ___________________________________ 2. № _______________

3. Время начала операции ____

4. Время окончания ___

5. Продолжительность операции ____

6. Показания к операции:

1. Гипотоническое маточное кровотечение 4. Полное плотное прикрепление плаценты

2. Дефект плаценты (плодных оболочек)5. Контрольное ручное обследование стенок полости матки

3. Сомнение в целостности матки

7. Общее состояние больной

1. Удовлетворительное

2. Средней тяжести

3. Тяжелое

4. Крайне тяжелое

8. Исходная кровопотеря ____________________ мл

9. Исходное АД ____________________________ мм. рт. ст.

10. Пульс _________________________________ уд/мин

11. После обработки рук хирурга и наружных половых органов рукой, введенной в полость матки произведено:

1. Ручное обследование стенок полости матки

2. Удаление остатков плацентарной ткани

3. Удаление плодных оболочек

4. Удаление сгустков крови

5. Бимануальная компрессия

12. Стенки полости матки

13. Плацентарная площадка располагалась на:

1. передней стенке полости матки

2. задней стенке полости матки

3. другое (указать)

14. Матка

1. плотная

2. хорошо сократилась

3. гипотоничная

4. расслабляется

15. Осложнения и особенности операции _______________________________________

16. Кровопотеря при операции __________ мл 17. Общая кровопотеря __________ мл

18. Дополнительная фармакотерапия ___________________________________________

19. В/в инфузия _____________________________________________________________

20. Состояние родильницы в первые 2 ч. после операции:

1. удовлетворительное 7. АД 21. Выделения из родовых путей

2. средней тяжести8. Пульс

3. тяжелое9. Шоковый индекс кровяные скудные

4. крайне тяжелое10. Кожные покровы

5. жалобы _____________________розовые кровяные умеренные

бледные

6. сознание11. Частота дыханияв значительном количестве

ясное12. Матка

заторможенное плотнаясо сгустками

гипотоничная без сгустков

22. Назначения 1. установка второго венозного доступ, 2. установка мочевого катетера, 3. анализы крови, мочи, коагулограмма, 4. Подача увлажненного кислорода через носовые канюли

5. Другое: __________________________________________________________________

23. Оперировал _______________________ (ФИО, подпись врача-акушера-гинеколога)

Операционная сестра (акушерка) ________________________________ (ФИО, подпись)

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ НАЛОЖЕНИЯ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ

1. Показания к операции: со стороны матери ___________________

со стороны плода ____________________

комбинированные ___________________

2. Виды щипцов полостные выходные

3. Время и дата начала операции _ час. _ мин. _._200_г., 4. извлечения ребенка __ час. _ мин. _._200_г.

5. Состояние матери перед операцией

6. Состояние плода перед операцией

1 общее состояние __________________________ 2 период родов _____________________________ 3 безводный промежуток до операции _________ 4 характер околоплодных вод ________________ 5 соответствие размеров таза матери и головки плода _____________________________________ 6 плодный пузырь __________________________ 7 открытие маточного зева ___________________ 8 состояние промежности ____________________ 9 достижение седалищных остей ______________ 10 характер выделений ______________________ 1 звучность сердечных тонов _________________ 2 ЧСС ______ 3. КТГ _______ 4 аритмия _______ 5 предлежание _____________________________ 6 положение _______________________________ 7 позиция ________________ 8 вид ____________ 9 отношение головки к спинальной плоскости ___ 10 положение стреловидного шва _____________ 11 положение малого родничка _______________ 12 положение большого родничка _____________ 13 предполагаемые размеры плода ____________

7. Анестезия

1 В/В ________ 2. регионарная ______________________________________________

3. Другое: ________________________________________________________________

Подписи: врача анестезиолога-реаниматолога __________________________________

медицинской сестры-анестезиста

8. Ход операции

9. Состояние женщины после операции

1 после обработки рук хирурга ________________

2 введена ________ ложка

3 введена ________ ложка

4 щипцы наложены в _______________ размере

Ложки щипцов замкнуты. Пробная тракция _____

___________________________________________

5 направление тракций _______________________

6 сколько тракций ___________________________

7 головка выведена __________________________

1 общее состояние __________________________

2 AD dex/_______, 3 AD sin/________ (мм. рт. ст)

4 Осмотр родовых путей _____________________

___________________________________________

5 общая кровопотеря ________________________

6. дополнительные мероприятия: ______________

___________________________________________

___________________________________________ ___________________________________________

8 особенности операции ______________________

10. Профилактика

11. Послед, оболочки, пуповина

1 кровотечения _____________________________ 2 инфекции ________________________________ 1 послед удален ____________________________ 2 особенности последа ______________________

3 особенности оболочек _____________________ 4 особенности пуповин

12. Осложнения операции

1. для матери2. для плода

13. Ф.И.О., подпись1 - Врач2 - Средний медработник

1. Оперировал

2. Восстанавливал целостность

3. Проводил обезболивание

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ НАЛОЖЕНИЯ ВАКУУМ-ЭКСТРАКТОРА

1. Показания к операции: со стороны матери ___________________

со стороны плода ____________________

комбинированные ___________________

3. Время и дата начала операции _ час. _ мин. _._200_г., 4. извлечения ребенка __ час. _ мин. _._200_г.

5. Состояние матери перед операцией

6. Состояние плода перед операцией

7. Анестезия

1 В/В ________ 2. регионарная ______________________________________________

3. Другое: ________________________________________________________________

Подписи: врача анестезиолога-реаниматолога __________________________________

медицинской сестры-анестезиста

8. Ход операции

1 после обработки рук хирурга ______________________________________________

2 введение чашечки в родовой канал внутренней стороной к головке ______________

3 установление чашечки относительно родничков, стреловидного шва, проводной оси малого таза _______________________________________________________________

4 ______ рукой создано разряжение в системе вакуум-экстрактора _______ мм. рт. ст.

5 направление тракций _____________________________________________________

6. количество попыток наложения чашечки вакуум-экстрактора __________________

7. количество тракций ______________________________________________________

8. головка выведена ________________________________________________________

9. особенности операции ____________________________________________________

9. Состояние женщины после операции

1 общее состояние _________________________________________________________

2 AD dex/_______________________, 3 AD sin/_______________________ (мм. рт. ст)

4 осмотр родовых путей ____________________________________________________

5 общая кровопотеря _______________________________________________________

6 дополнительные мероприятия: _____________________________________________

10. Профилактика

1. кровотечения ___________________________________________________________

2. инфекции ______________________________________________________________

11. Осложнения операции

1. для матери2. для плода

12. Ф.И.О., подпись 1 - Врач

2 - Средний медработник

1. Оперировал

2. Восстанавливал целостность

3. Проводил обезболивание

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ

1. Дата "__" __________ 20__ г.

2. Ф.И.О. ___________________________________ 3. Возраст _____________________

4. Рост(см.) ______ 5. Масса тела ______ г. 6. Группа крови _____ 7. Rh-фактор ______

8. Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме ______________________

___________________________________________________________________________

9. Данные анамнеза: (подчеркнуть)

1. аллергия (1 да 2 нет )

2. общее обезболивание (1 да 2 нет )

3. гемотрансфузии (1 да 2 нет )

4. применение гормональных препаратов (1 да 2 нет )

5. сопутствующие заболевания (какие) ____________________________________

______________________________________________________________________

6. длительный прием лекарственных средств (каких) ________________________

______________________________________________________________________

7. Анатомические особенности для эндотрахеального наркоза (какие):

1. наличие зубных протезов (1 да 2 нет )

2. изменение шейного отдела позвоночника (1 да 2 нет )

3. рубцовые изменения дыхательных путей (1 да 2 нет )

8. Исходное состояние пациента:

1. удовлетворительное, 2. средней тяжести, 3. тяжелое

9. Кожные покровы: обычной окраски (1 да 2 нет )

10. Видимые слизистые розовые (1 да 2 нет )

11. Отеки есть (1 да 2 нет )

12. Сознание _______________________________________________________________

13. Органы дыхания:

1. ЧД ________ в мин.;

2. характер легочного дыхания ___________________________________________

3. хрипы ______________________________________________________________

4. данные рентгенологического обследования ______________________________

14. Система кровообращения:

1. АД ________ мм. рт. ст.

2. ЧСС ________ в мин.

3. Сердце тоны __________ (ритмичные, звучные);

4. шумы ______________________________________________________________

5. Данные ЭКГ _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Органы пищеварения:

1. язык (1. влажный ________ 2. сухой ________)

2. живот (1. мягкий, 2. вздутый, 3 др. _____________________________________)

3. печень выступает на __________ см.

16. Почки:1. дизурия __________________________ (1 есть , 2 нет )

2. синдром "поколачивания"___________ (1 есть , 2 нет ) _________

17. Данные лабораторного обследования (указать патологию) _____________________

___________________________________________________________________________

18. Заключение: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Риск анестезии: __________________________________________________________

20. Рекомендации: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Премедикация:

1. Накануне операции

2. В ____ час. ____ мин.

22. Назначения _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

23. Ф.И.О., подпись врача-анестезиолога-реаниматолога __________________________

___________________________________________________________________________

ПРОТОКОЛ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

1. Ф.И.О. _____________ 2. Срок беременности ______ нед. 3. Отделение __________

4. Время и дата начала

операции __ час. __ мин. __.__ 20__г. 5. Группа крови матери ___ подпись ______

извлечения ребенка __ час. __ мин. __.__ 20__г.

окончания операции __ час. __ мин. __.__ 20__г. 6. Rh фактор матери ______ подпись ______

7. Диагноз матери:основной ________________________________________________

сопутствующий __________________________________________

8. Показания к операции со стороны

матери ___________________________________________________________________

плода ____________________________________________________________________

комбинированные _________________________________________________________

Операция

9. плановая10. неотложная/экстренная (подчеркнуть)

до начала родовой деятельностис начала родовой деятельностидо начала родовой деятельностис начала родовой деятельности

11. Согласие женщины (ее родственников) получено ____________________ (подпись)

12. Особые отметки

1. Отягощенный акушерский анамнез:

2. Аномалии половых органов _______________________________________________

3. Анатомические особенности таза __________________________________________

4. Кесарево сечение в анамнезе: когда ________________________________________

5. Показания ______________________________________________________________

6. Тип операции ___________________________________________________________

7. Расположение плаценты __________________________________________________

8. Обработка влагалища ____________________________________________________

9. Катетеризация мочевого пузыря ___________________________________________

13. Ход операции

1. Послойный разрез передней брюшной стенки (вид)

2. Состояние и размеры матки

3. Разрез тела матки: тип

4. Вскрытие плодного пузыряколичество водхарактер вод

5. Извлечение плода: за 1. головку; 2. ножку; 3. тазовый конец

1 - I

2 - II

6. Особенности извлечения

7. Сведения о детях

1. живой; 2. мертвый; 3. доношенный; 4. недоношенный; 5. переношенный; 6. пол. (М Ж); 7. масса тела 8. длина; 9. Оценка по Апгар (на 1 мин на 5 мин)

8. Видимая патология

9. Время пережатия пуповины

10. Удаление последа

11. Ревизия полости матки 12. Общая кровопотеря ________ мл

13. Введ. средств, сокращ-х матку

14. Зашивание разреза на матке

15. Стерилизация мат. труб

16. Ревизия брюшной полости

17. Туалет брюшной полости

18. Рапорт операц. м/с

19. Послойное восстановление передней брюшной стенки

20. Асептическая повязка

21. Моча (кол-во, цвет)

22. Осложнен. операции у матери (травмы, кровотечение и др.)

23. у плода (асфиксия, травма, др)

24. Расширение объема операции (гистерэктомия др.)

25. Особенности последа

оболочек

Хирург __________ Ассистент ________ Операционная медицинская сестра _________

Анестезиолог-реаниматолог ___________ Медицинская сестра-анестезист ___________

ЭПИКРИЗ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Ф.И.О. ______________________________________________ Возраст _______________

Дата рождения _______________ Адрес ________________________________________

Дата операции кесарева сечения ________________ Дата выписки __________________

ДатаРазрез матки

Беременность № _________________________В нижнем сегменте

Роды № ________________________________Корпоральный

Преждевременные (до 37 недель)Другое __________________________________

Срочные (37 - 42 недели) _________________________________________

После 42 недель

Плановое кесарево сечение Антибиотикопрофилактика

Ургентное кесарево сечение (категория ургентности: 1, 2, 3)Препарат, доза

Кратность

Показания ______________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

Ушивание разреза матки

Шовный материал _________________________ _________________________________________

АнестезияОднорядовый шов

ОбщаяДвухрядный шов

СпинальнаяОтдельные швы

ЭпидуральнаяНепрерывные швы

Другое _________________________________ ________________________________________

Общая кровопотеря

Осложнения500 - 900 мл

> 1000 мл

Кровотечение

Другое _________________________________Трансфузия

________________________________________Плазмы

________________________________________ Эритроцитарной массы

Длительность операции ___________________

В п/б прежде находилась

В отделении реанимации (ПИТ)

____ дней ____ часов

В палате

____ дней ____ часов

Родильница переведена из ПИТ

В палату совместного пребывания "Мать и дитя"

В послеродовую палату без ребенка

Другая медицинская организация

Информация о новорожденном

Новорожденный 1-й ребенок2-й ребенок3-й ребенок

Состояние при рождении

Живой антенатальная гибель плода Интранатальная гибель плодаЖивойантенатальная гибель плодаИнтранатальная гибель плода Живой антенатальная гибель плодаИнтранатальная гибель плода

Оценка по Апгар

1 мин

5 мин

Первичная реанимация данетданетданет

При наличии видимых пороков развития, уточнить:

Масса/длина тела

Пол мжмжмж

Новорожденный переведен в:

Отделение совместного пребывания

Палату интенсивной терапии

Отделение 2-го этапа

Другой стационар

Течение послеоперационного периода

Длительность пребывания в стационареТемпература тела > 37.6 С позднее 48 часов после операцииНазначение антибиотиков более одних сутокДренирование брюшной полостиИнфекция ранКюретаж матки

Комментарий _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Клинический диагноз ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнения ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Другие вмешательства _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации по планированию семьи _________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О, подпись врача ________________________________________________________

КАРТА ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ

Медицинская организация ________________ Отделение ______________ Дата __________ Диагноз _______________________________ _______________________________________ Операция ______________________________ _______________________________________ плановая экстренная (подчеркнуть)Ф.И.О. _______________________________ _____________________________________ Возраст ___________ № н/б _____________ Рост ______________ масса _____________ Группа крови _______________ Rh _______ Аллергические реакции _________________Состояние больного __________________

Премедикация

в палате ____________________________

____________________________________

в операционной ______________________

____________________________________ Вид анестезии _____________________ Наркозный аппарат ________________ Контур ___________________________ Эндотрахеальная трубка ____________ Положение больного на столе _______ __________________________________

ИТОГИ

Газы

N2O

Расход медикаментов

___________________

В/в струйно

Перелито внутривенно капельно

1. _________________

2. _________________

3. _________________

4. _________________

5. _________________

6. _________________

7. _________________

8. _________________

9. _________________

Гемотрансфузия ____

Всего перелито внутривенно _______

Кровопотеря _______ Выделено мочи _____

В/в капельно

Объем

Зрачок

О2 sat

ЦВД

Этапы операции

I ________________

250

II _______________

200

III_______________

ЧД 25

АД 150

IV_______________

100

V_______________

VI_______________

VII_______________

Этап анестезии

VII_______________

Этап операции

сведения о детях

Хар-ка дыхания

первый второй Параметры ИВЛ

Диурез

пол ______

масса тела

__________

рост _____

оценка по шкале

Апгар на

1/5 мин ___

_______

_______ _______

_______

Этапы анестезии

А - Премедикация

Вв - Вводный наркоз

Т - Интубация

Пв - Поворот

Э - экстратубация

Д - Декураризация

Б - блокада

Характеристика дыхания

С - спонтанное

В - вспомогательное

П - принудительное

Заключение:

Врач анестезиолог-реаниматолог ________

М/с анестезистка _________

Операционная бригада:

Врач-хирург __________________________

Врач-ассистент _______________________

Операционная сестра __________________

КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

"__" __________ 20__ г. отделение _____________ № палаты __________

Ф.И.О. пациентки ____________________________ возраст ____ № истории родов _______ гр. крови Rh __________

Диета ________ Вес ________ Рост ________

Диагноз основной ____________________________________________________________________________________

Диагноз сопутствующий ______________________________________________________________________________

Осложнения _________________________________________________________________________________________

Операция ___________________________________________________________________________________________

СРЕДЫИНФУЗИЯГЕМО-ГИДРО БАЛАНС

НазваниеОбъёмКратностьЧасыВВЕДЕНОВЫВЕДЕНО

Парентерально ___________ мл

Диурез ________________ мл

Энтерально ______________ мл

По дренажам __________ мл.

Итого ___________________ мл

Диарея, рвота __________ мл

Кровопотеря ___________ мл

Итого ________________мл.

СУТОЧНЫЙ БАЛАНС: ______________________________

МАНИПУЛЯЦИИПЕРИОДИЧНОСТЬ, ВРЕМЯ

Профилактика пролежней

Санация ТБД

Промывание зонда

Аминокислоты Ингаляции

Клизма

Уход за подключичным катетером

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

Подпись врача /Подпись медицинской сестры /

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЖЕНЩИНОЙ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Дата 1

Дни (часы) пребывания

ЧД

Температура тела

ЧСС

АД

Кожные покровы

Отеки

Дыхательные нарушения

Сердце:

1. аритмии

2. тоны, шумы

Вегетативные реакции (рвота, диарея)

Живот (перестальтика кишечника)

Мочеиспускание

Состояние вен

Состояние матки

Выделения из половых путей

Состояние швов

Заключение (особые отметки)

Назначения:

1. Обследование

2. Консультации

3. Лечение: (см. лист назнач.)

4. в т. ч. - наркотические препараты

Подпись

ДНЕВНИК ПРЕБЫВАНИЯ РОДИЛЬНИЦЫ В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПАЛАТЕ

1. Дата

Сутки после родов (операции кесарева сечения) 1

у / в

ЧСС

t°

160

140

120

100

2. АД: 1 на прав./2 лев. руке

3. Мочеиспускание

4. Стул

5. Данные врачебного осмотра

1. жалобы

2. общее состояние

3. молочные железы

4. соски

5. лактация

6. Живот

7. Состояние швов на:

1. промежности

2. передней брюшной стенке

8. Лохии

9. Отеки

10. Геморроидальные узлы

11. Вены нижних конечностей

12. Лонное сочленение

13. Осложнения

14. Влагалищное исследование (по показаниям)

15. УЗИ органов малого таза

16. Назначения:

1. ОАК

2. ОАМ

3. бакт. исследование

17. Лечение:

1. утеротоники

2. антибиотики

3. физиотерапия

18. Хирургическое лечение

19. Состояние швов, заживление

20. Где находится ребенок

21. Свободное посещение родственников

Подпись врача _________________________ Подпись акушерки ___________________

КОНСУЛЬТАЦИИ

Ф.И.О.

Диагноз

Рекомендации

1. Терапевта

Дата

2. Хирурга

Дата

3. Врача-реаниматолога-анестезиолога

Дата

4. Физиотерапевта

Дата

5. Других специалистов

Дата

АНАЛИЗЫ

(место вклеивания)

ЭПИКРИЗ ВЫПИСНОЙ

1. Пребывание в стационаре с _______ по ________ в том числе в отделении патологии беременности с ________ по ________

2. Экстрагенитальная патология:

1. сахарный диабет (О24-ч.);

2. недостаточность питания (О25);

3. анемия (О99.0-4.);

4. болезни щитовидной железы (О99.2-Ч.);

5. болезни системы кровообращения (О99.4-.);

6. пиелонефрит

7. другое: ______________________________________________________________________________

3. Акушерская патология при беременности:

1. отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства, 010 - 016); (в т.ч. преэклампсия, эклампсия О11, О13, О14, О15); 2. угрожающий аборт (О20.0);

3. истмико-цервикальная недостаточность (О34.3);

4. плацентарные нарушения (О43), 5. кровотечение: (в связи с предлежанием плаценты О44.1; нарушением свертываемости крови О45.0; О67.0; преждевременной отслойкой плаценты О45.8,9)

4. Особенности родов 5. Осложнения родов 6. Пособия и операции в родах

1. Самопроизволые нормальные (О80) 1. Эклампсия (О15.1-2) 1. Эпизиотомия/рафия

2. Индуцированные2. Нарушения родовой деятельности (О62)2. Перинеотомия/рафия

3. Затрудненные (О64 - О66)3. Осложнения при анестезии в родах и послеродовом периоде (О74, О78)3. Разрыв промежности I - II ст. (О70.1)

4. Затяжные (О63)4. Разрыв промежности III - IV ст. (O70.2-3)4. Разрыв шейки матки (О71.3)

5. Стремительные (О62.3)5. Разрыв матки (О71.0-1)5. Ручное обследование СПМ

6. Многоплодные (О84 - О35)б. Расхождение лонного сочленения (О71.6-ч.)6. Ручное отделение и выделение последа

7. Неправильное предлежание плода (О32)7. Кровотечение в последовом и послеродовом периоде (О72.0-1)7. Акушерские щипцы (О81.0-3)

8. Анатомически узкий таз (О33.01 - О33.04) 8. Септицемия в родах, послеродовой сепсис (О75.3; О85)8. Вакуум-экстракция (О81.4)

9. Рубец на матке (О34.2)9. в т. ч. после кесарева сечения (О85-ч.)9. Кесарево сечение (О82)

10. Другое 10. Послеродовая инфекция половых и мочевых путей (О86.2, 3)10. Гистерэктомия при кесаревом сечении (О82.2)

11. Венозные осложнения (О87)11. Плодоразрушающая операция (О83.4)

12. Инфекции молочной железы (О91.1, 2 ч.)12. Другое

13. Другое

_________________________________________________________________________________________________________________________

7. Исходы родов для матери и плода

1. Роды нормальныесвоевременныепреждевременныезапоздалые

2. Матьвыписанапереведенана какой день после родов

3. Диагноз при переводе

4. Состояние при выписке/переводе

5. Смерть матери в родах (день час минута )

6. Заключение ВКнепредотвратимапредотвратимаусловно предотвратима

7. Ребенок1 - первый2 - второй

1. пол (М Ж) 2. масса тела 3. длина тела123123

рожден: 1. живорожденным 2. мертворожденным1212

мертворожденный погиб: 1. антенатально 2. интранатально 1212

6. Выписан/переведен (когда)

7. Переведен куда

8. Состояние ребенка при выписке/переводе

9. Смерть ребенка день

час

мин

день

час

мин

10. Заключение ВК: смерть ребенка 1. непредотвратима 2. предотвратима 3. условно предотвратима 123123

11. Назначены консультации ________________________________________________________________________________________________

12. Рекомендации по контрацепции __________________________________________________________________________________________

13. Выдан листок нетрудоспособности на время послеродового отпуска с ____ по ____ № ____________________________________________

14. Ф.И.О, подпись лечащего врача __________________________________________________________________________________________

15. Ф.И.О, подпись зав. отделением __________________________________________________________________________________________

16. Листок нетрудоспособности, выписку и документы для женской консультации получила ______________________ дата _______________

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Число, месяц

День пребывания

ПульсtУВУВУВУВУВУВУВУВУВУВУВУВУВУВУВУВ

12041

11040

10039

9038

8037

7036

6035

1. Выбыла: Выписка (1); Перевод (2); Смерть(З): во время беременности (3.1); во время родов (3.2); после прерывания беременности (3.3).

2. Состояние при выписке, переводе ____________________________________________________________________________

3. Выдан листок нетрудоспособности № ________________ с __________ по __________ ________ г.

4. Новорожденный (пол) __________________________ выписан (дата) ____________ ____ г. умер (дата) __________ ____ г.

5. Переведен куда и когда ____________________________________________________________________________________

6. Мертворожденный (подчеркнуть) __________ час __________ мин __________

Лечащий врач (подпись) __________________________________ Зав. отделением (подпись) ____________________________

Наименование медицинской организации _____________________________________

Адрес _______________________________

Учетная форма № 096/1у-20

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В ОТДЕЛЕНИИ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ № _______________

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата и время поступления в отделение _______________________________________

___________________________________________________________________________

3. Аллергические реакции ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В ОПБ

Дата время _________________________________________________________________

Врач акушер-гинеколог ______________________________________________________

Совместно с ________________________________________________________________

Доставлена: самостоятельно, сантраспортом, переведена из _______________________

Первобеременная / повторнобеременная

Первородящая / повторнородящая

Возраст: __________ лет